CRRT患者使用丙戊酸钠要不要首剂加倍？抗癫痫药物在肾功能不全患者中的剂量

血液透析患者中，癫痫发作并不少见。

血液透析患者的癫痫发作存在很多潜在病因。多数情况下，癫痫发作发生于血液透析过程中或结束后不久，因为透析会使体内的血流动力学和生化状态发生变化。

1）药物选择

— 对于经选择接受ASM的血液透析患者，具体药物的选择取决于多种因素，没有哪种ASM肯定最有效或耐受性最好。

通常对大多数血液透析患者使用左乙拉西坦。左乙拉西坦的耐受性通常较好，因有非专利药市售，患者能负担得起，且很少有药物间相互作用。如果使用左乙拉西坦，首选剂量为500-1000mg/d，透析结束时额外给予一剂(250-500mg)。

多种其他药物也有效。拉科酰胺是一种可能被使用的替代药物。拉科酰胺与其他药物(包括免疫抑制剂)也仅有极少的相互作用。

我们通常不对血液透析患者使用苯妥英或丙戊酸，除非患者在开始血液透析前已使用其中一种药物并达到稳定。苯妥英和丙戊酸存在多种药物相互作用，且不良反应发生率往往也较高。

对于通常使用多种药物的血液透析患者，药物间的相互作用尤其重要。此外，此类患者可能最终会接受肾移植且需要使用免疫抑制剂(包括糖皮质激素)，这些药物与其他药物(苯妥英和丙戊酸)会发生重要的药物间相互作用。

2）给药

—许多较新和较常用的ASM会被透析清除。若患者接受可透析的ASM以预防癫痫发作复发，必须调整给药方案以防止透析期间或之后血浆药物浓度未达治疗水平，这会导致癫痫发作。需要根据肾损害严重程度对很多ASM的剂量进行调整，上表详细列出了常用ASM的调整情况。

透析可清除以下药物，程度各不相同，必须补充剂量以维持治疗水平：

●左乙拉西坦  ●拉科酰胺  ●托吡酯  ●唑尼沙胺  ●拉莫三嗪  ●苯巴比妥和扑米酮   ●加巴喷丁  ●卡马西平和奥卡西平

对于正在使用其中任何一种药物的患者，我们将给药时间安排在每次透析治疗结束时。一种替代方法为在每次透析治疗结束时给予一次额外剂量。

卡马西平和奥卡西平经透析清除的量非常少。然而，即使透析仅清除掉少量药物，也会导致药物浓度降低。血液透析的压力加上药物浓度轻微下降，会使癫痫发作的阈值降低。

我们不使用缓释制剂。如果透析后给予缓释制剂作为补充剂量，则达到治疗浓度的时间更长。

一些药物（如苯妥英和丙戊酸）不会经透析清除，透析后不需要进行补充。因此，苯妥英和丙戊酸常用于血液透析患者。然而，如上所述，与新型药物相比，这些药物目前已较少使用。

对于接受苯妥英或丙戊酸治疗的患者，需要仔细解读血清水平。苯妥英和丙戊酸为高度蛋白结合药物，难以预测游离药物浓度与药物总浓度的关系。低白蛋白血症在ESKD患者中非常常见，存在低蛋白血症时，药物与血清蛋白解离且药物分布容积增加。

因此，与无低白蛋白血症的正常肾功能个体相比，患者在总血药浓度更低时即可有相同的血清游离药物浓度(游离药物具有药理作用)。如果有条件，应监测游离药物水平而非总药物水平。

参考文献：

Kathryn A Davis. 血液透析患者的癫痫发作. UpToDate临床顾问. 血液透析患者的癫痫发作 - UpToDate (scsycy.vip)(Accessed on Jun 30, 2023).