【短效肌松大家谈第三期】王古岩教授：五官科手术麻醉

主题:五官科手术麻醉

受访专家：王古岩教授 医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师 首都医科大学附属北京同仁医院副院长，麻醉学科带头人

主要学术兼职：

·中华医学会麻醉学分会 常委 ·北京医学会麻醉学分会 副主任委员兼秘书长 

·北京医学会麻醉学分会日间手术麻醉学组 组长

·北京医院协会医院日间手术管理专业委员会 主任委员 

·中国心胸血管麻醉学会围术期感染控制分会 首届主任委员

·中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会 候任主任委员 

·中国医疗器械行业协会（CAMDI）麻醉与围术期医学分会 常委

·中国整形美容协会麻醉与镇静镇痛分会 常委 ·《中华医学杂志（英文版）》《中华麻醉学杂志》等通讯编委   

采访背景

肌肉松弛药（肌松药）是作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物，肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。肌肉松弛药的临床应用为外科手术和机械通气创造了良好的条件，且提高了某些疾病的治疗效果；随着全身麻醉的增加，肌松药的应用也明显增加。

因此，肌松药对于麻醉医生来说，是手里的一个重要武器。但我们普遍认为是比较安全的药物，往往忽略了很多药物存在着较多不良反应和副作用。因此如何正确认识肌松药、合理使用肌松药与拮抗药，是麻醉医生的基本功。

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问答

Q1 、请您介绍一下贵院五官科日间手术开展的经验，哪些类型的五官科手术适合开展日间手术，以及未来的发展趋势如何？

王古岩教授：北京同仁医院是最早加入中国日间手术联盟的单位之一，日间手术作为国家卫健委三级公立医院绩效考核的一项重要指标，在这一方面我院走在了前列。随着医疗资源紧张，广大患者的需求越来越高，更多的人愿意到大医院去做日间手术，在我看来日间手术是很重要的发展趋势。

开展日间手术的目的是为了更充分合理地使用医疗资源，更好的满足患者需求，提高患者收治效率，有利于提升手术团队包括麻醉医生的技术水平。日间手术的管理包括准入管理，其中，准入管理包括患者的准入、术式和术者的准入。关于术式的准入，国家卫健委的日间手术目录有800余种，但是不是都能在你们医院开展要具体情况具体分析。北京同仁医院日间手术管理委员会从定期评估、考核患者手术效果和并发症三大方面确定患者是否适合进行日间手术。

Q2、贵院手术的麻醉方式通常情况下会怎样选择？由于五官科常与麻醉管理共用气道，你们会选择插管全麻的方式进行手术吗？

王古岩教授：以五官科为例，眼科、耳科、鼻科的手术，我院多数选择喉罩，在喉罩没有普遍应用之前，是选择插管全麻。

北京同仁医院麻醉和ICU的实力较强，所以越来越多的眼科手术，包括眼底的一些手术，局麻和全麻均可选择。但考虑到患者的舒适度、麻醉医生和手术科医生的手术能力较强，我院更多的患者选择全麻手术。3小时以内的眼科、鼻科、耳科手术主要采用喉罩全身麻醉， 时间延长则选择气管插管。  

Q3、请问短效肌松药如米库氯铵，与罗库溴铵、顺式阿曲库铵相比，在五官科日间手术或困难气道处理中的使用是否具有优势？

王古岩教授：目前，米库氯铵是国内市场应用的唯一 一款非去极化苄异喹啉类短效肌松药。而罗库溴铵和顺式阿曲库铵属于中效肌松药。在三种药物选用中，需要考虑手术时间的长短。

针对五官科的特点，用时较短的手术，如宫腔镜手术和日间手术，米库氯铵具有一定的优势。从临床经验上看，用药时采用三个ED95的量，起效时间均值在2.5分钟，如果采取分次给药的方法，单次给药的量不要太大，这样组胺释放的作用就可以基本避免。对于时间短小的手术，可以考虑单次给药；较长的手术可采取实时泵注的方法维持肌肉松弛度。如在鼻科手术、眼科手术、喉科手术、耳科手术，我院都总结了良好的经验。

Q4、可以从您开展的临床研究的角度聊一聊米库氯铵在五官科手术中有哪些新发现吗（激光喉显微手术、玻璃体视网膜手术）？

王古岩教授：作为北京同仁医院麻醉科的学科带头人，我非常重视临床科研。其目的是通过设计良好的临床研究解决临床问题，致力于根据临床问题解决患者遇到的健康难题。

我院在五官科手术肌松药用药方面，创新性提出眼底的日间手术米库氯铵的药量控制，针对手术设计了三种不同剂量给药方案的临床试验，分别为3μg/kg/min、6μg/kg/min、9μg/kg/min，结果显示  ，三种方式均可满足术中肌松的要求。低剂量3μg/kg/min组有个别患者出现了体动，但不影响手术操作，高剂量9μg/kg/min组手术   后恢复时间较长。因此，中剂量6μg/kg/min组是肌松药米库氯铵最合适的维持剂量。     在五官科短效肌松药中，我院还做了关于米库氯铵和顺式阿曲库铵在支撑喉手术的对比。支撑喉手术所需时间在5-10分钟，虽然使用顺式阿曲库铵诱导给一次剂量可以达到效果，但选择米库氯铵，则可以明显缩短恢复时间，更有利于日间手术的开展。我院临床研究验证：米库氯铵在日间手术中更具一定的优势。    

Q5、请问五官科手术，对于日间手术或是长时间大手术，是否应常规监测肌松，或者应选择性地使用TOF监测？

王古岩教授：我个人提倡常规进行肌松监测，以及对其它生命体征的精准监测，如心率、血压、血氧、体温、疼痛、BIS以及尿量的监测……

之前提到的米库氯铵，三个ED95可以2.5分钟起效，正是通过肌松监测得出的结果，因此肌松的监测非常重要。此外，我们的研究还显示，很多患者在拔除喉罩或拔管时，肌松并未完全恢复，更进一步说明应该在日间手术或短小手术中应用短效的肌松药，并加强肌松监测，以更好的维护患者   安全。 

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