治疗昏迷:面对现实世界的挑战----来自首都医科大学天坛医院的最新研究

我们读了范德杰的评论和格拉斯福德我们最近一篇关于右中神经电刺激(rmns)的文章。高度赞赏他们对急性昏迷评估和干预的兴趣。主要关注的焦点是评估急性阶段的昏迷和意识。我们完全承认,由于干预的时间窗处于无意识的急性阶段,研究样本继承创伤性脑损伤(TBI)的异质性。重症监护病房的病人管理也给研究带来了挑战。我们认为这些问题是不可改变的缺点。目前对意识的诊断标准是主观的,在不同的出版物之间有所不同。我们为确定昏迷的出现而采取的临床实用方法可能引入了一种主观因素。为了降低主观性可能因素,我们使用多个端点,包括昏迷恢复修正的半定量方法。不同终点结果的一致性表明,结果可能被认为是有效的。实际上,我们没有收集关于插管持续时间、气管造口术数量、镇静剂以及各组间上述所有数据比例的详细信息。在临床实践中,根据每一个病人的要求常规使用镇静剂和镇痛剂。在评估前,停止使用镇静剂和止痛药,以尽量减少评估偏差。另外,在重症监护室的停留时间和各组之间的通气时间没有差异。因此,我们认为干预组和对照组的基线变量根据随机化过程是平衡的。TBI预后评分的国际预后和临床试验分析任务在两组中也是相似的。我们完全承认,停止维持生命疗法混淆影响可能会影响主要结果。在欧洲和美国,最低工资标准是普遍实行的,但很少是在中国开始的,我们的研究是在中国进行的。尽管如此,我们假设所有死亡的原因是最重要的,并进行敏感性分析。在我国,由于WLST的缺乏和敏感性分析的结果,我们得出结论认为,WLST对我们的主要研究结果几乎没有影响。有学者比较我们的研究和EPOTBI研究的结果数据。我们认为这是不恰当的,因为未经调整的分析将不考虑不同的案例组合。我们还注意到,在我们的研究中,患者在受伤后7至14天之间被随机化。因此,选择当时仍然处于昏迷状态的更严重人群。我们进一步同意,在广泛的临床实施之前,需要证实的RMNS的证据。对右中位神经刺激的作用机理缺乏明确的解释。然而,我们认为,"缺乏某种机制的证据并不是缺乏这种机制的证据"。把在床边的发现转化为工作台上的努力值得鼓励。我们显然同意范德杰特等人观点。我们的实验是重要的,并且强烈地不同意格拉斯伍德和贝洛莫所表达的观点,即通过重复刺激来改善严重脑损伤患者的疗效的概念是错误的类比。我们希望这场辩论能为研究开辟一条可能途径,让我们觉醒到现实世界的挑战。新的策略--尽管可能还没有完全被理解--可能会为解除昏迷打开窗口。经皮耳迷走神经刺激无创神经调节的疗效是治疗意识障碍的另一种有前途的选择。

Intensive Care Med. 2023 Jun 23. doi: 10.1007/s00134-023-07144-2. Online ahead of print.  

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