清醒气管插管

以下文章来源于胸科麻谭 ，作者刘坤

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美国麻醉医师协会（ASA）将2022版指南“困难气道”定义为：经过麻醉医学培训的医师面临预期或意外的气道管理困难或失败的临床情况，包含但不限于以下六种情况中的一种或多种情况：面罩通气困难，喉镜显露困难，声门上气道通气困难，气管插管困难或失败，拔管困难或失败，以及有创气道建立困难或失败。

气道管理是麻醉医生必须掌握的基本技能，清醒气管插管因其成功率高、风险低的特点被视为处理已预料的困难气道的金标准。

适应症

1.估计在全身麻醉诱导期间有误吸胃内容物危险者，如消化道梗阻，幽门梗阻、肠梗阻、饱食或急诊创伤、临产妇等。

2.气道不全梗阻，如痰多、咯血、颈部肿块压迫气管等。

3.患者的咽、喉、颈或纵隔存在病理情况，估计在全麻诱导或面罩通气时会发生困难者。

4.口腔或咽腔存在炎症水肿时。

5.下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、瘢痕、肿瘤等。

6.启口障碍、颞颌关节强直、上门齿突出、门齿松动残缺、头颈部烧伤或手术瘢痕挛缩等。

7.上呼吸道先天性畸形，如小下颌或退缩畸形、喉结过高前突等。

8.颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等。

9.老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的患者。

禁忌症

1、清新患者气道插管相对禁忌症很少，小儿、新生儿例外；

2、清醒紧张或神志不清、估计无能力合作的患者；

3、频发支气管哮喘的患者；

4、局麻药过敏、气道出血、患者不配合，但唯一的绝对禁忌症是患者拒绝。

清醒气管

插管

清醒气管插管（ATI，Awake endotracheal intubation）是指患者在清醒状态和保留自主呼吸的情况下接受气管插管。英国困难气道协会将ATI 的关键组成部分是镇静（sedation）、气道表面麻醉（topicalisation）、氧合（oxygenation）和操作技能（performance）。

清醒镇静

使用适当的麻醉前用药，如右美托咪定、咪达唑仑、阿片类镇痛药以及阿托品，可使患者镇静、咽喉反射减弱和分泌物減少，以利于施行清醒插管。右美托咪定可激活蓝斑核突触后膜a肾上腺素能受体，并通过激活内源性促进睡眠途径诱导镇静，产生合作镇静和自然睡眠，并具可唤醒性，但达到这种镇静、镇痛时并不引起气道梗阻和呼吸抑制，可作为清醒气管插管的核心用药，也可作辅助用药。靶控输注右美托咪定8 ng/ml（为静脉剂量的5~ 10倍），仍能维持呼吸驱动力。输注右美托咪定0.6微克/kg负荷剂量，继以小剂量0.2微克/ (kg-h）产生良好的镇静和遗忘效应与咪达唑仑比较，右美托咪定慢诱导的镇静效果好、可唤醒配合、气管插管条件较满意、患者舒适度佳、气管插管反应轻微，即使轻度呼吸抑制也可通过简单的唤醒患者并吸氧等处理措施即可改善，无二氧化碳猪留，安全性高。据报道，右美托咪定和瑞芬太尼都可应用于清醒插管期间镇静，但瑞芬太尼更容易引起呼吸抑制。与瑞芬太尼比较，右美托咪定联合表面麻醉用于清醒气管插管时呼吸抑制和气管插管不良记忆的发生率降低，更具有优势。舒芬太尼可有效抑制气管插管诱发的应激反应，有助于维持血流动力学稳定。舒芬太尼血浆靶浓度为0.4ng/ml时镇静适度，可提供较好的气管插管条件。

表面麻醉

表面麻醉清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的黏膜表面麻醉。常用的方法有：喷雾和棉片贴敷局麻药、喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜、气管内注入局麻药、经环甲膜穿剌气管注射局麻药等。喷雾表面麻醉的先后程序依次是：口咽腔、舌根、会厌、梨状窝、声门、喉及气管内。如果采用经鼻清醒插管，还要求有良好的全鼻表面麻醉。  

预充氧合

通过吸入适当流量的纯氧来增加患者体内的氧储备。对于大部分患者，新鲜气体流量（氧气）应超过静息分钟通气量（约5L/min），以正常潮气量吸入纯氧3min或每分钟8次的深呼吸即可达到预充氧合的效果。对于危重和困难气道患者，推荐持续使用高流量温湿化鼻导管给氧来改善预充氧合的效果。

选择直接喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜引导等方式完成气管插管，操作中注意事项： 

1．对病人做好适当解释，重点说明须配合的事项，如放松全身肌肉，保持深慢呼吸，不屏气和恶心等，以争取病人充分合作。 

2.为保证清醒插管顺利进行，手法应尽可能轻巧、缓慢和正确。 

3.全面完善的咽喉气管粘膜表面麻醉是保证清醒插管成功的关键，粘膜表麻完成1-2分钟后，即可按前述方法施行清醒气管内插管。 

4.给纤支镜视野一定的空间，特别是一些肥胖患者咽腔空间较小，嘱患者伸舌，助手托下颌等打开咽部空间。 

5.在镜子末端未抵达咽喉部时，首先要找到会厌，调整镜子的角度，把镜端从会厌后方绕过，即可看清声门，可嘱病人做深呼吸，在声带外展时，迅速插入气管，此步要轻巧敏捷，避免暴力撞击声带。当视野出现完全红色而模糊时，有两种可能：一是镜面抵在组织上，退一下镜即可，另一种是血迹污染了镜面，此时可让病人咳嗽一下能缓解就继续，还是视野模糊就退镜擦拭后从新开始。

6.纤支镜进入气管后，在患者吸气时随气流送入气管导管。送入气管导管困难可以旋转导管再送入，避免暴力操作损伤声带。

清醒患者插管失败的应对措施

(1)暂停手术：对病人进行进一步的会诊，判断是否存在气道水肿和气道损伤，是否需要应用其他特殊的气管插管工具；

(2)给予全麻诱导：如果清醒气管插管失败的主要原因是由于病人不合作，同时病人可以进行面罩通气，可以考虑给予全麻诱导后进行气管插管； 

(3)局麻或区域阻滞麻醉：仔细分析病人的临床情况，权衡利弊后，可以考虑在局麻或区域阻滞麻醉下完成手术； 

(4)外科气道：有些手术要求必须进行气管插管，而且插管完成前不能应用全麻药，这时就需要对病人实施气管切开等外科气道措施。对于喉部和气管损伤和破裂的病人，上气道脓肿，以及上下颌骨复合骨折的病人，外科气道可能是麻醉医生的最佳选择。

目前可视插管技术已经可以解决大部分困难气道患者插管问题，但ATI在临床的应用频率较低，行ATI的患者在气管拔管时出现并发症的风险较高，需要结合患者术后，患者的病情、麻醉苏醒的程度等多方面进行评估后，再行气管导管拔管。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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