二尖瓣环成形术的治疗时机，共识这样推荐

随着经济社会的发展和人口的老龄化，二尖瓣关闭不全（MR）的发病率呈明显上升的态势。据统计，超过65和75岁的人群的发病率分别为6.4%和9.3%。二尖瓣成形术是通过修复手段处理病变二尖瓣，再通过成型环植入对瓣环进行加固，从而保留自身二尖瓣结构的手术方式。目前国内外共识对该技术的内容进行了相关介绍。

◆ 2022年发布的《功能性二尖瓣关闭不全外科治疗中国专家共识》中强调对于重度缺血性二尖瓣关闭不全在CABG同期行二尖瓣手术是必须的，但选择成形还是瓣膜置换也存在争议。从理论上，成形可以更好的保护左心室功能，但CTSN的研究显示成形组和换瓣组1年生存率（85.7% vs. 82.4%）和2年生存率（81.0% vs. 76.8%）并无差异，而成形组患者中度或重度反流复发率更高（1年：32.6% vs. 2.3%；2年：58.8% vs. 3.8%）；此外，两组主要心脑血管不良事件复合结局的发生率相近，成形组2年时严重心衰事件更多，因心血管原因而再住院率更高（48.3 vs. 32.2/100患者年）。

CTSN研究结果与早期一些观察性研究结果并不一致，究其原因术者的经验和选择的成形技术是关键因素。国内相关研究中，阜外医院孙寒松等在一项研究中纳入了392例接受CABG合并中度以上缺血性二尖瓣关闭不全的患者，根据对二尖瓣的处理分为瓣环成形组和保留瓣下结构的二尖瓣置换组，经过多因素分析及倾向评分匹配等后发现保留瓣下结构的二尖瓣置换可能让患者受益更大，尤其是在左心室重构及心衰再住院率等方面。

因此，对于中重度及以上缺血性二尖瓣反流且左心室有明显扩大（如左心室舒张末期内径>65 mm）、下后壁室壁瘤形成、术前心衰症状较重的患者二尖瓣置换可能获益更大，同时考虑到这部分患者远期生存时间有限，使用生物瓣也可有效避免长期抗凝的并发症，所以选择保留全部瓣下结构的生物瓣置换可以达到良好的临床效果，缝合时可采用2-0宽距圆角垫片聚酯缝线间断褥式缝合针，缝合过程中避免垫片的重叠与翻转；而单纯置入小号硬质全环并不能使所有患者获得预期的手术效果，往往需要更为复杂的瓣下结构修复，应在有经验的中心由资深术者开展。

推荐意见：

①轻度及轻中度缺血性二尖瓣关闭不全不需处理，应积极进行血运重建（Ⅱa，B）。

②中度缺血性二尖瓣关闭不全的处理存在争议，应根据患者具体情况综合评估（Ⅱa，C）。

③中重度及以上缺血性二尖瓣关闭不全，冠状动脉旁路移植同期应行二尖瓣手术（成形或换瓣）（Ⅱa，B）。

④中重度及以上缺血性二尖瓣关闭不全的患者，可以考虑选择小号成形环（Ⅱa，C）。

⑤中重度及以上缺血性二尖瓣关闭不全、左心室明显扩大（>65mm）、下后壁室壁瘤形成的患者首选保留全部瓣下结构的二尖瓣置换（Ⅱa，B）。

对于主动脉瓣病变继发FMR的外科治疗的患者而言，这是比较特殊的一类患者，在确定要进行主动脉瓣手术后，对于合并FMR许多医师会采取更为积极的精益手术策略，包括对中度FMR行二尖瓣成形或置换，以避免二次手术的发生。这种做法并非无依据，有研究显示如果主动脉瓣置换后二尖瓣反流持续存在将明显影响患者远期预后。但双瓣手术明显延长了手术时间，增加了手术风险。复旦大学中山医院一项研究纳入了87例主动脉瓣关闭不全合并轻-中度FMR且接受主动脉瓣置换的患者，根据是否进行二尖瓣成形将患者分为二尖瓣成形组和非二尖瓣成形组，结果发现左心房大小及二尖瓣反流严重程度影响术者对二尖瓣的治疗策略的选择，但二尖瓣成形未能带来获益。

推荐意见：

①AVR合并轻度、轻中度FMR可不进行手术治疗（Ⅱa，C）。

②AVR合并中度FMR是否行同期手术目前存在争议，应综合患者情况多次评估后由术者决定（Ⅱa，C）。

③AVR合并中重度及以上的FMR，应同期行二尖瓣手术（成形或置换），首选二尖瓣成形（Ⅱa，C）。

◆2020年《先天性心脏病外科治疗中国专家共识》中写道，瓣环成形是二尖瓣成形术的基础之一，对于恢复瓣膜结构及功能、保护心脏功能、改善远期预后具有重要价值。缺乏瓣环成形有导致二次手术的可能。

单纯的二尖瓣瓣环成形术主要适用于CarpentierⅠ型，即瓣叶形态、活动正常，仅存在瓣环扩大者。当合并有二尖瓣其它畸形时，联合应用可以加固或缩小瓣环，增加瓣叶的对合面积，减小缝线张力，加强修补的牢固性，对于预防术后二尖瓣关闭不全的复发，保证术后远期疗效，具有重要作用，但特别要注意瓣环成形应该结合瓣叶或腱索的综合成形，增加二尖瓣对合面积，效果可能更理想。儿童患者瓣环的扩大和变形主要发生在后瓣环，瓣环成形主要是二尖瓣瓣环环缩术，专家共识提出以下建议。

（1）小婴儿：宜优先行两侧交界环缩，如改良Kay-Wooler法和Reed法。

（2）年龄稍大者：可用Prolene线等行后瓣环环缩，如改良Paneth法和改良DeVega法，考虑到儿童的生长发育，后瓣环处的环缩一般不超2/3二尖瓣环。

（3）大龄儿童者：可选择人工环置入，但考虑到缝线和人工瓣环自身会造成疤痕形成，限制瓣环增长和瓣叶活动，因此不推荐对婴幼儿采用人工瓣环进行瓣瓣环环缩。

（4）自体心包环：使用自体心包行瓣环环缩术/Gore-tex血管片是一种新的尝试，技术安全有效，能很好地保存二尖瓣瓣环的活动，结合其它成形技术，可取得良好近中期效果，但自体心包因有形成疤痕的危险，其远期疗效尚待进一步随访观察。

◆ 2020年《ACC专家共识：二尖瓣反流的管理决策路径（更新版）》中对于无论是否伴有冠状动脉搭桥术的中度或重度继发性MR的MV手术治疗建议都更为保守，部分原因是认识到手术干预可能会改善患者的症状和生活质量，但尚未显示出可提高生存率。

对于患有多支冠状动脉疾病和中度继发性MR的患者，在冠状动脉旁路移植术时可以考虑MV修复（通常使用缩小的环形成形术环），尽管其在这种情况下的益处尚不确定。

参考资料

1. 莫绪明,李守军 代表国家心血管病专家委员会先天性心脏病专业委员会. 先天性心脏病外科治疗中 国专家共识（十三）： 先天性二尖瓣畸形. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(12): 1382-1388. doi: 10.7507/1007-4848.202009069  

2.功能性二尖瓣关闭不全外科治疗中国专家共识 [J]. 中华胸心血管外科杂志, 2022, 38 (3) : 156-163. DOI: 10.3760/cma.j.cn112434-20220126-00029.

3. Kampaktsis Polydoros N,Lebehn Mark,Wu Isaac Y,Mitral Regurgitation in 2020: The 2020 Focuse d Update of the 2017 American College of Cardiology Expert Consensus Decision Pathway on the Management of Mitral Regurgitation.[J] .J Cardiothorac Vasc Anesth, 2021, 35: 1678-1690.    

免责声明：本文所提供内容仅供交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。

排版/编辑：医心编辑部