医海圆桌派｜五位跨界专家，共谋CAR-T细胞治疗未来

Emily，是全球首例成功使用CAR-T细胞疗法治疗身患急性淋巴细胞白血病的女孩。刚刚过去的5月，是Emliy无病生存的第11年。

这10年来，CAR-T细胞疗法在中国的应用范围不断扩大，从2013年首次开展CAR-T细胞临床试验，到2017年全球数量最多的CAR-T细胞相关临床试验，再到2021年细胞治疗公司累计融资23.7亿美元，CAR-T细胞相关临床试验和基础研究数量显著增长。作为肿瘤治疗的革命性疗法，CAR-T疗法的商业化进展已成为最受关注的焦点之一。

本期《医海圆桌派》将视角聚焦于CAR-T细胞疗法，邀请到马军教授、沈琳教授、陶立波教授、冷家骅教授和黄海先生五位不同领域的专家，聚焦“CAR-T细胞治疗，未来发展之路”主题，围绕CAR-T细胞疗法发展现状、临床应用与疗效、价值评估、未来前景四大维度，探讨CAR-T细胞治疗的发展与未来。

CAR-T细胞治疗，未来发展之路

主持嘉宾：

冷家骅   北京大学肿瘤医院医疗保险服务处处长

讨论嘉宾：

马   军   哈尔滨血液病肿瘤研究所所长

沈   琳  北京大学肿瘤医院前副院长、北京市肿瘤防治研究所前副所长，现任消化肿瘤内科主任

陶立波   北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员

黄   海   复星凯特生物科技有限公司首席执行官

冷家骅教授：近年来CAR-T细胞疗法研究如火如荼，作为肿瘤治疗的革命性疗法，CAR-T疗法的商业化进展也成为了最受关注的焦点之一。为什么CAR-T细胞疗法能成为当下最火的治疗方法？与我们常见的小分子、大分子等等药物相比，其核心优势和价值又是什么？

马军教授：CAR-T细胞疗法的核心的价值在于可以使一半的患者获得临床治愈。但需要注意的是，它不是一针打下去就能让全部的肿瘤细胞消失，其治愈率在40%～50%之间。

血液肿瘤主要包括四种疾病：淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤和MDS，CAR-T细胞疗法在中国被广泛应用于血液系统恶性肿瘤。在淋巴瘤领域，CAR-T细胞疗法已经应用于90岁患者，目前已存活19个月，而任何一个化疗、靶向治疗也没有办法使90岁的淋巴瘤患者得到治愈。在白血病领域，CAR-T细胞疗法只对复发难治性B细胞白血病可能有效。目前，多发性骨髓瘤没有治愈率，只有长期生存率，针对BCMA靶点研制出的新的国产CAR-T细胞疗法即将获批，据统计其三年的无病生存率（DFS）可以达到68%～72%。

除此之外，不像化疗需要反复治疗，CAR-T细胞疗法只需要接受一次治疗。

沈琳教授：CAR-T细胞疗法已经在血液系统恶性肿瘤患者中取得突破性进展，给很多患者带来了治愈的希望。在实体瘤领域，这几年CAR-T细胞疗法也进展迅速，尤其对于“不可成药”的这些靶点，CAR-T细胞疗法带来了很大的希望。

实体瘤的细胞治疗主要跟随着血液瘤发展的脚步，但实体瘤CAR-T细胞疗法的疗效性与安全性相较血液肿瘤的CAR-T细胞疗法存在不同之处，这也体现了实体瘤的特殊性。

在实体瘤领域，我国发展最快的是靶向Claudin18.2 CAR-T在消化系统肿瘤中的探索，目前三线治疗的有效率都达到60%，疗效令人振奋，无论是短期疗效还是长期生存数据，相比传统疗法都取得了较大突破。

目前针对实体瘤各靶点开展的研究非常多，但由于实体瘤靶点的异质性和免疫抑制环境等因素，对于CAR-T细胞的长期生存状况还是值得我们再进一步去深挖。但是无论如何，细胞治疗在实体瘤当中的发展充满期望，将来一定会成为我们实体瘤的另一大治疗手段。

值得一提的是，目前在实体瘤细胞治疗进展方面我们与美国并驾齐驱，这与我国广大患者的治疗需求密切相关。虽然现在实体瘤细胞治疗相较于血液瘤还有很大差距，但是要给我们一点空间，特别是大家在认知细胞治疗所带来的进步方面，跟我们现在的小分子和大分子的单抗相比，细胞治疗已经是大步地前进了。希望得到社会各界和政府部门的支持，将细胞治疗进一步发扬光大，能在世界上起到引领作用，更满足广大中国患者的临床需求。

马军教授：胰腺癌、食道癌和肝癌在中国高发，但目前无法治愈，实际上对细胞治疗有需求的正是我们中国的这些恶性肿瘤患者，尤其是晚期消化道肿瘤患者。相较于实体瘤，血液肿瘤有其特殊性，因此要根据疾病特点来评估疗效，不能唯CR率、PR率甚至治愈而论，对于晚期肿瘤患者，活下去就是胜利。

医患一家、医药一家、医政一家，三家一体应该以患者为中心，从患者需求出发。实体瘤细胞治疗的发展要走出个体化之路，光明就在前面。

冷家骅教授：CAR-T细胞疗法为什么在中国的发展有这么好的一些前景，那么它在中国发展的一些关键因素是什么？

黄海先生：中国CAR-T细胞治疗的成功主要是三方面的原因：“用得上”“用得好”和“用得起”。

首先是“用得上”。这是国家监管部门、中国血液学专家、患者及企业等各界共同努力的结果。对于企业而言，把产品质量的一致性做好是我们的责任。目前，我们的生产制备成功率达到或者超越全球水平，已达到96%～97%，很多时间能达到100%。

其次是“用得好”。CAR-T细胞疗法跟现有的疗法比它能给患者带来治愈的希望，我们在欧洲今年的Lugano（ICML国际恶性淋巴瘤）会议上汇报，跟全球的数据相比，中国数据也印证了这一疗效，同时我们的安全性也优于全球。

最后是“用得起”。从全球范围来看，CAR-T的售价为4、50万美金/针，折合人民币200～300万人民币/针。作为企业我们前期通过努力将价格降低，目前我们的定价是全球的一半。其次，我们加强创新支付，构建多层次医疗保障。同时提升生产制备成功率，既有利于患者，还能实现降本增效。我们努力的方向就是让有需要的患者能用得上、用得好、也用得起CAR-T细胞疗法。

陶立波教授：从管理经济学的角度来看，CAR-T细胞疗法的快速发展首先得益于中国广大的市场。随着肿瘤患者人群的不断扩大，需求也日益增长，因此一项创新性医疗技术的出现必然受到全社会的欢迎，并创造很多的机会让相关产业能够得到很快发展。其次，我国医疗科技发展水平的不断提高促使这种高精尖技术的发展。最后，国家通过有效手段从管理、市场等方面探索创新的商业、运营与分担模式、以满足患者对于高精尖医疗技术的需求。

马军教授：把细胞治疗变为药的过程历经艰辛，所以目前全球只有9个成药。中国已经有两个成药了，非常不容易。截止到5月1日，包括实体瘤在内全球共有2,980个CAR-T细胞治疗相关研究。其中，中国和美国的研究总数占了92%。从今年召开的国际会议趋势上来看，CAR-T细胞治疗领域主要是中美两家在博弈。在细胞治疗上，中国有可能明后年在批准适应症方面要高于美国，因为我们做的数量比较多。希望随着国产CAR-T细胞治疗的快速发展和获批，价格逐渐降下来，最终进入医保，惠及更多患者。

冷家骅教授：CAR-T细胞治疗在实体瘤领域的疗效值得期待。沈琳教授，目前您和您的团队在实体瘤领域，针对CAR-T细胞疗法开展了哪些探索？难点和挑战是什么？

沈琳教授：实体瘤的细胞治疗和血液瘤有很多重叠的问题，但实体瘤面临的问题从程度上来说更为突出。例如在靶点选择、免疫逃逸、CAR-T细胞输送、肿瘤免疫抑制状态等方面更为复杂。目前国内针对上述问题所开展的研究非常多，而且研究进展与美国齐头并进。除了单药治疗，在联合用药方面也是我们探索的方向之一。我们已经迈出了第一步，相信未来可期。

冷家骅教授：CAR-T治疗长期疗效和安全性评估有哪些难点、痛点和思考？

马军教授：CAR-T细胞治疗在血液系统肿瘤疗效确切，但安全性需要重点考虑。细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）是影响CAR-T安全性的两个主要因素。从目前的数据来看，在血液系统肿瘤已经实现了安全性可控，但在实体瘤领域，CAR-T细胞治疗的安全性方面仍然面临巨大挑战。

沈琳教授：在安全性方面，除了共性问题，实体瘤还表现出了与血液瘤不同的特点，其原因在于靶点选择不同以及疾病所引发的全身状况的影响不同等。目前实体瘤在CRS和ICANS的发生率比血液瘤低很多，主要关注少见的不良反应，包括嗜血综合症、格林巴利综合症等。在处理不良反应方面，血液瘤所积累的大量经验及标准化流程为实体瘤提供了有效方法。总体来讲，相较于反复多次治疗，CAR-T单次治疗所带来的不良反应更轻，患者的接受度更好。

冷家骅教授：企业对于在药品生产的整个环节中，在安全性方面做了哪些关键性的一些质控？

黄海先生：听了两位专家的话备受鼓舞，奕凯达®近500例商业化患者在整个使用过程中，CRS和NE（神经毒性反应)的发生率都远优于全球数据。作为企业我们也致力于提高药物的安全性，在商业化产品落地过程中，我们首选了150家医院，根据国际专家和共识开展能力培训建设和按照全球体系进行认证。在生产制备过程中积极开展质量管理，在疗效好的前提下监测药物的安全性。同时我们推动临床专家和患者进行充分交流和经验分享，还将中国的成功经验分享至全球。针对晚期肿瘤患者，奕凯达®即将获批二线新适应症，让更多患者获得更及时有效的治疗。

冷家骅教授：CAR-T细胞疗法的价格如何形成？

陶立波教授：创新医药技术的价格决定因素较多且随市场环境变化而不断变化。

第一，从经济理论来讲，创新的医疗技术的定价较高与成本相关联。医疗是高精尖技术，为做出安全有效、利于患者生命的医疗技术，需要进行大量研发、制造等技术含量很高的精细工作，因此，基于创新医疗技术在前期研发的成本，在刚上市时价格会较高。

第二，从消费角度来讲，CAR-T细胞疗法能够给患者带来的获益较大。很多患者愿意支付相对较高的价格购买此项技术以挽救自己生命，具备较高的支付意愿。突破性的医药技术对于患者来讲往往存在很高的支付意愿。

第三，CAR-T细胞疗法的价格较高与竞争格局密切相关。一个突破性新技术在刚上市时只有少数尖端厂商能够生产、提供，因此在这个阶段会定价较高。

虽然CAR-T细胞疗法在刚上市时的价格较高，但随着技术的发展成熟以及市场格局的变化，包括厂商技术逐渐成熟导致的生产成本逐步降低，以及厂商梳理增加带来的竞争激烈性，都会使价格会发生变化。从临床结果来看，CAR-T细胞疗法治愈率在40%～50%，患者也不再盲目认为一定能够被治愈，具备更加理性的认知也是使价格变化的原因之一。创新医药技术的价格较为复杂，需要进行综合全面的观察分析。

冷家骅教授：企业在做哪些努力推动药物可及？短期内是否有望通过药企降价的方式提升药物可及性？

黄海先生：CAR-T细胞疗法药物与目前存在的成药产品不同，需要进行个人定制，顾名思义，就是为一个患者单独成立特定的生产线，进行全程管理，在整个生产过程中，从单采到回输需要600多道工序，过程中需要60多名员工才能生产出CAR-T细胞疗法药物。

在实际情况中，作为企业我们在定价时进行了诸多努力。

第一，一开始我们需要考虑采用全球价格的一半，还是更低的价格。目前努力的方向是通过扩大规模提高厂房设备的运营效率，降低成本。

第二，在企业管理方面，需要在保证质量的前提下，减少不成药的概率，不成药也是成本的一部分，目前CAR-T细胞疗法药物制备成功率在95%～100%，比例也在不断提升。

第三，在社会方面，对于患者来讲可能就一次性机会，因此也是需要努力的方向。同时，我也在参加的政府活动、社会各界以及学术界的活动中，积极呼吁共建细胞与基因疗法的生态。细胞基因疗法真正实现全球商业化大概在近5～6年的时间里，成长速度过快，相对较为年轻，当生态建设完成后可以有更多的企业建设好上下游，关键的原辅料也都能够获得GNP认证，整个原辅料的成本也会大大降低，选择的机会增多，价格也能够持续降低，这也是我们最终努力的目标。

目前我们的CAR-T细胞产品基本覆盖所有血液肿瘤瘤种，包括DLBCL、ALL以及BCMA治疗的MM患者等，我们在加强运营的同时也在降本增效，未来也会考虑向实体瘤发展，造福更多的患者。

研发时就实现本地化，将生态建设好，使所有的原辅料都能够达到国家局批准的标准；在前端设计中就考虑价格可及性。希望未来CAR-T细胞疗法的可及性能进一步提高，更加利于患者救治。

冷家骅教授：医保基金考虑纳入CAR-T细胞疗法的前提条件是什么?对CAR-T细胞疗法进入国家医保目录的展望?

陶立波教授：CAR-T技术问世后，显著的疗效对患者，特别是晚期肿瘤患者来说非常有吸引力。但目前其费用较高，一层大家对国家医保寄予厚望。国家医保是国民医疗保障的最大基金，承担十四亿人的医疗保障工作，每年收付额约三万亿人民币。

对于广大患者所关注的CAR-T细胞疗法是否可以纳入医保、减轻患者负担的问题。个人认为，国家医保是公立的医保体系，代表广大患者来采购先进的医疗技术，需要与CAR-T技术的提供方进行价格协商，若价格谈得拢，该技术可有望纳入国家医保。

近两年，已有CAR-T细胞疗法企业尝试进行国家医保价格谈判，但目前尚未纳入医保，说明价格没有谈拢。准入价格需满足医药企业和医保均可承受的条件。尽管这项技术患者需求明确，但由于国家医保代表的是社会平均支付水平，费用过高的医疗技术无法纳入。反过来说，目前国家医保所能提供的价格同样对于医药企业来说尚不能承受，因此尚未达成准入购买。

往后看，接下来几年要显著提高医保的筹资及支付水平存在现实的困难，因此未来是否有机会还需要医药企业的努力，看其是否有希望实现成本的降低。随着CAR-T细胞疗法市场竞争逐渐激烈，也有望推动价格降低，从而推动CAR-T技术纳入医保，惠及更多患者。

最后，我们还需要构建国家医保以外的多层次医疗保障机制，如商业保险，惠民保、肿瘤领域的相关慈善基金等，以实现CAR-T技术被多层次社会保障体系覆盖，缓解分担患者的治疗费用，使之可以为更多的患者所用。

冷家骅教授：CAR-T细胞疗法的未来前景？

沈琳教授：细胞疗法在实体瘤治疗领域应用处于起步阶段，但展现出非常好的前景。基于细胞疗法在血液肿瘤领域应用疗效显著，随着对实体瘤的深入了解，特别是对免疫微环境的深入了解，对于如CAR-T细胞疗法相关细胞治疗手段对于实体瘤的疗效将显著提升。

因此，个人认为，细胞疗法在实体瘤领域应用前景广阔。同时，相信在我国研发人员、临床医生和全社会的共同努力下，将会使CAR-T细胞疗法惠及更多患者，为患者带来生的希望。

黄海先生：既往CAR-T细胞疗法在血液肿瘤领域的应用带来很多的鼓舞和信心，在整个治疗过程中，尽管一次性给药即可治愈的患者比例近50%，但仍相信未来血液肿瘤的彻底解决治愈一定能实现。

基于CAR-T细胞疗法在血液肿瘤领域的治疗经验，给实体瘤的治疗带来更多的机会，在中国良好的创新环境及政策的支持下，在临床专家和医药企业的共同努力下，更有国际上的专家学者回国投身于中国细胞基因疗法的开发，中国细胞疗法的发展将会迎来一个爆发期，相信未来的三五年，CAR-T细胞疗法一定会在实体瘤治疗中实现突破，需要社会各界共同努力。

陶立波教授：个人认为，对于CAR-T细胞疗法，一方面社会市场需求明确，特别是晚期肿瘤患者对这项具有突破性显著疗效的新型细胞疗法求之若渴；另一方面中国CAR-T细胞疗法的技术水平及研发数量具有空前的发展，在国际中占有重要地位。随着中国科学家及医药企业在该领域不断研发投入，对于CAR-T细胞疗法的成本将会不断降低，效率将不断提高，另外CAR-T细胞疗法的可靠性和疗效也会越来越清晰，因此我们对于CAR-T未来发展有信心。未来的CAR-T细胞疗法会发展的更加成熟丰富，更好的惠及患者。

冷家骅教授：本期节目在医药卫生体系综合改革，特别是医疗医药医保协同发展的话题下展开。

沈琳院长、马军教授所代表的广大临床医生奋斗在临床一线非常不容易，黄海先生所代表的医药创新企业也在为突破性疗法的研发做出贡献。陶立波教授所代表的政府和教育研究机构，对疗效好的医药产品和创新疗法医保支付的可及性提出了自己的见解。

基于一些数据可以看出，CAR-T细胞疗法治疗费用在美国分为两个部分，产品本身50~80万美金，除此之外，医疗费用占比巨大，可高达百万以上。因此可以看出，疗效好的产品实现惠及更多患者离不开医药保三方协同，共同推动CAR-T细胞疗法在肿瘤领域的发展。

CCMTV临床频道联合中国民族文化艺术基金会身心健康专项基金共同策划——《医海圆桌派》系列专题节目。以优化健康服务、完善健康保障、发展健康产业为核心，联动医、政、产、融等多方资源，从政策发展探讨医药行业最新动态，医企互动，推动构建高质量医疗保障体系，助力卫生健康事业高质量发展。

打赏