泰勒外固定支架逐渐矫正肿瘤后遗胫骨近端内翻伴短缩畸形

病史简介

12岁男孩，主因“左膝肿物切除术后3年，发现左膝内翻畸形1年余”来诊。患儿3年前因左胫骨近端肿瘤行手术刮除植骨（图1），术后肿瘤治疗满意，1年前家属发现患儿左膝内翻且逐渐加重，故来诊。拍片示：左胫骨近端内侧骺板早闭，左膝内翻畸形，以“左膝内翻畸形”收入院。

图1a及图1b 左胫骨近端肿瘤；

图1c及图1d 手术刮除植骨；

图1e 术后3年拍片示左胫骨近端内侧骺板早闭，左膝内翻畸形。

专科查体

左膝内侧可见手术瘢痕，行走时跛行步态，左膝内翻严重，左下肢较右下肢明显短缩，左膝屈伸活动无明显受限，左足活动、血运、感觉正常（图2）。

图2a—图2d 左膝内翻严重，左下肢明显短缩。

辅助检查

标准双下肢站立位全长正位片显示左下肢力线内移明显，胫腓骨近端外移，左胫骨近端内侧角51°，左股骨远端外侧角82°，CORA分析显示左胫骨近端骺板水平32°内翻畸形，伴轻度代偿性膝外翻，左下肢短缩4.6cm。CT示左胫骨近端骺板内侧早闭，早闭部分占骺板面积比例约40％（图3）。

图3a—图3d 标准双下肢站立位全长正位片示左下肢力线内移明显，左胫骨近端内侧角51°，CORA分析左胫骨近端骺板水平32°内翻畸形，CT示左胫骨近端骺板内侧早闭近40％。

入院诊断

1.左膝内翻畸形；

2.左膝肿瘤切除术后；

3.左胫骨近端内侧骺板早闭；

4.双下肢不等长。

术前讨论

患儿诊断明确，畸形明显，男孩12岁，骨骼发育尚未成熟，左胫骨近端存在32°内翻畸形，同时伴下肢短缩4.6cm，手术指征明确。

术前CT评估示胫骨近端内侧骺板早闭，比例约40％。

讨论认为患儿骺板早闭范围大，骨桥切除骺开放手术预后不确切，且内翻畸形严重，截骨后利用环形外固定架逐渐矫正畸形是治疗的最佳选择，可以同时行胫骨延长恢复下肢不等长。左胫腓骨近端需行全骺阻滞术预防畸形复发，同时行胫腓骨截骨，利用泰勒环形外固定支架行畸形逐渐矫正，矫正膝内翻畸形逐渐延长，延长量基于生长预测。

手术技术

手术于止血带下操作，以腓骨小头为中心行弧形切口，显露并保护腓总神经，于C型臂透视下行胫骨、腓骨近端全骺阻滞。于骺板下方行腓骨近端斜形截骨。

在胫骨近端与关节面成3°夹角打入一枚橄榄针，将预装的泰勒环形外固定支架固定于橄榄针上，近端环为参考环，确认其位置满意后再打入一枚半钉及两枚橄榄针加强固定，中间环以三枚橄榄针及一枚半钉固定，远端环以两枚橄榄针固定（其中一枚固定下胫腓）。外固定支架固定满意后，于近端环下方1cm处做一约1.5cm小切口，锐性分离至骨膜，电钻钻孔后以骨刀微创截骨（图4）。

图4a及图4b 胫腓骨高位截骨、泰勒环形外固定支架固定；

图4c 外架构型外观。

术后处理

术后第二天开始行股四头肌主动收缩锻炼以及主被动膝关节屈伸活动；

术后第三天开始扶拐下地，根据术前测量的畸形参数，术中的安装参数以及框架参数制定“电子处方”；

术后一周开始根据电子处方调整泰勒外固定支架；

间隔两周拍片监测截骨矫正及延长矿化情况，内翻畸形以及肢体不等长矫正满意后（根据生长预测行适量过度延长）锁紧外架，待截骨延长端矿化满意后去除外架；

拆除外架前双下肢站立位全长正位片显示左下肢力线良好，畸形矫正满意，左下肢力线恢复正常，肢体不等长纠正满意（图5）。

图5a 术后逐渐调整泰勒外固定支架矫正内翻及短缩畸形；

图5b 拆除外架前双下肢站立位全长正位片显示左下肢力线良好；

图5c及图5d拆架前外观恢复情况。

胫骨近端内翻合并，短缩畸形的治疗

胫骨近端内翻畸形可引起下肢机械轴线向内侧偏移，膝关节对位不良，导致负重时膝关节承受异常应力，从而继发膝关节骨性关节炎[1-5]，儿童期出现胫骨近端内翻畸形还有可能呈进行性加重以及继发下肢不等长，畸形持续存在以及早发膝关节疼痛等会对患者日常生活造成影响，明显的降低其生活质量[6,7]。

儿童胫骨近端骺板具有足够生长潜力时，可采用微创的8字钢板半骺阻滞技术矫正胫骨近端内翻畸形[8]，当内翻严重、骺板出现异常早闭以及生长发育接近停止时不宜采用此技术。胫骨近端开放截骨内固定需即刻矫正畸形，对于多平面畸形、畸形严重者其矫正能力有限，且不能有效矫正肢体不等长[9]。胫骨近端闭合截骨内固定由于其并发症较多如需要大切口暴露、术后导致下肢进一步短缩以及腓总神经损伤的风险等使其应用受到限制[10-13]。

外固定支架是畸形矫正的常用工具，畸形严重时可采用外固定支架逐渐矫形从而降低术后并发症发生率。合并肢体不等长时，选用外固定支架进行矫正更具有优势，在成角畸形矫正同时利用牵拉成骨技术[14-16]，可一次性矫正胫骨内翻及短缩畸形。Ashfaq等[17]报道的病例中，若胫骨近端内翻畸形＜10°，其采用单边外固定支架，对于内翻畸形＞10°或同时合并其它平面畸形，其采用泰勒外固定支架矫形。

泰勒外固定支架是一种六轴系统环形外固定支架，其优点为可以在空间立体上任意改变环的位置，从而实现多平面畸形的同时矫正，包括肢体不等长。畸形矫正时利用计算机系统，将患者的畸形参数、框架参数以及安装参数输入系统内，根据矫正的目的获得电子处方，只需要根据电子处方每天调整6根伸缩杆即可实现畸形的精确矫正[18]。

参考文献

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作者介绍

Author Introduction

邓书贞

天津医院小儿骨科

主治医师

曾师从国际矫形大师、英国皇家利物浦大学医院Durai Nayagam教授学习儿童及成人肢体重建。

擅长先天性与发育性四肢畸形的矫形与重建：膝内翻、膝外翻的微创治疗；肢体长短不齐的骨延长术；先天性胫骨假关节的手术治疗；复杂上肢与足踝畸形的矫正；创伤后肢体成角与短缩畸形手术治疗。

来源：天津医院小儿骨科

作者：邓书贞 张中礼

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