当蛛网膜下腔出血遇到急性呼吸窘迫综合征

一、病例介绍：

患者侯某，女，50岁，患者既往有高血压史，口服降压药，血压可控。2023年5月28日因跳舞时出现头疼，头晕，伴恶心呕吐后陷入意识丧失，于当地医院行头颅CT平扫，5月29日急诊以“蛛网膜下腔出血”收入我科。入院时意识昏迷，瞳孔左=1.5mm,右=2mm,光反射消失，GCS5T:E1VTM4。5月31日在全麻下行“颅内动脉瘤夹闭术+去骨瓣减压术+脑室外引流术+颅内压探头置入术+脑脊液漏修补术+气管切开术”。术后意识昏迷瞳孔左=2mm,右=2.5mm,光反射消失，GCS2T:E1VTM1,持续心电监护及呼吸机辅助呼吸，动态颅内压监测颅内压波动在12~16mmHg，持续肠内营养泵入通畅。6月3日突发血氧饱和度波动在90%~94%，氧合指数112mmhg,氧分压67mmhg（呼吸机辅助呼吸氧浓度为75%），二氧化碳分压28mmHg，通知医生，急诊行肺部CT检查，综合评估，遵医嘱予俯卧位通气。

图一：6.3肺部CT检查

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性、弥散性、炎症性肺损伤，易导致肺血管通透性和肺不张情况加重、肺含气组织减少，是一种临床常见的危重症。ARDS柏林定义提出的严重程度分级以PaO2进行划分:轻度（200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg）、中度（100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg）、重度（PaO2/FiO2≤100mmHg），重度ARDS病死率高。已有研究显示，俯卧位通气（PPV）能明显改善患者的低氧血症，其主要机理是通过体位改变，增加重度ARDS病人背侧肺组织通气，改善肺泡通气与血流灌注比值（V/Q），分流和氧合。俯卧位通气治疗是低呼气末正压（PEEP）小潮气量机械通气治疗ARDS的一种重要手段。

二、护理难点：

1、俯卧位通气禁忌症之一为颅内高压，持续颅内高压可引起脑灌注压降低，造成缺血缺氧，导致病情加重。有研究表明,神经系统重症患者由于复合伤、头部手术等采用俯卧位机械通气时动态颅内压（ICP）较仰卧位明显升高，所以我们在对神经系统重症患者进行俯卧位通气时如何将患者颅内压值保持在正常范围内是难点之一。

2、体位的改变和镇痛、镇静药物的使用等因素均可影响俯卧位通气患者的胃肠道动力，引起腹腔压力增高和胃排空延迟，在此期间进行肠内营养可能会增加喂养耐受的发生风险。

三、护理措施：

1、确保患者俯卧位通气下颅内压的稳定性

①6月3日-6月6日患者每日行＞12h俯卧位通气，俯卧位前后动态评估患者颅内压水平、机体的耐受性、生命体征波动水平。

②实施俯卧位通气时给予患者深镇静，避免因烦躁等诱因等引起患者颅内压增高，给予患者米达唑仑0.04-0.06mg/kg/h泵入，根据患者RASS评分动态调整泵注速度。

③患者出现一过性颅内压增高时，立即排查增高的原因，气道阻力增高、机体的不舒适、痰液堵塞等都会导致颅内压的波动，需及时调整患者头部的体位，及时需要清理口鼻、气道分泌物，检查人口气道是否处于旷置空间，以免受压影响通气。

④观察脑脊液引流的速度、颜色、量及引流高度，必要时遵医嘱予脱水、降低引流管高度释放部分脑脊液等降颅压措施。

⑤患者一旦出现长时间生命体征波动＞20%的水平，需暂时停止俯卧位通气。

2、保证俯卧位通气下的肠内营养安全输注

①营养是康复的基石，根据患者的基本情况计算患者的目标能量，肠内营养速度由低速20~30ml/h开始递增，腹内压＜12mmhg启动肠内营养，根据腹内压的水平动态调节肠内营养输注速率，俯卧位后腹内压为12～15 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），按原速度喂养；腹内压在逐步达标16～20 mmHg采取滋养型喂养，将速率降低为20~30 ml/h后继续喂养，腹内压>20 mmHg暂停肠内营养。患者6.3-6.6俯卧位后腹内压波动在10-15mmHg，按原速度50ml/h持续输注。

②为避免误吸的风险，给予患者采用幽门后喂养，实施前1h暂停鼻饲

③每次停止俯卧通气，听诊患者肠鸣音次数，低于3次/分给予胃动力药物甲氧氯普胺10mg促进肠蠕动。

④协助患者及时清理口腔分泌物，并促进良好的口腔卫生，用氯己定漱口液进行口腔护理，2次/天

⑤每4小时使用气囊压力表检测气囊压力，保证气囊压力25~30cmH2O，每次改变体位后重新测量气囊压力。

四、护理效果评价：

1.患者氧合指数趋势图，见图四。

2.患者血清白蛋白趋势图，见图五。

3.患者肺部CT改善进展

4.患者转归：

6月12日机械通气模式由P-SIMV转为PS/CPAP模式，6月14日停用呼吸机转为高流量氧疗，6月15日转出NICU，6月16日患者出院至康复医院继续治疗。患者出院时GCS7T：E4VTM3。

五、护理体会：

1.大面积脑梗死、脑出血、意识障碍等容易出现吸入性肺炎，以此引发ARDS，病死率高达30%。而ARDS的患者常常在机械通气时使用俯卧位通气来改善患者的氧合指数。体位改变对健康人的颅内压有明显影响，健康人无论是仰卧位、俯卧位、侧卧位还是半坐卧位，其颅内压均有相应改变。所以神经系统重症患者合并ARDS时行俯卧位通气治疗时需在颅内压密切监测下谨慎实施。

2.患者体位的改变、俯卧位时镇静程度较深均增加了患者胃肠不耐受风险，本案例中首优建立幽门后喂养，并在俯卧位前后动态监测腹内压从而指导肠内营养喂养的进程，避免人为盲目中断喂养或过度喂养。

（周蕾 张晴  黄文娟 厉春林）

参考文献：

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[3]张丽花.侧俯卧位机械通气对重型颅脑损伤患者颅内压的影响[J].当代护士(下旬刊),2016(04):56-57.

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[5]封秀琴,蔡凌云,周佳佳等.15例特重度烧伤俯卧位通气患者早期幽门后喂养不减速的护理[J].中华护理杂志,2021,56(05):748-750.

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