神经介入手术中的抗血小板和抗血栓药物：指南更新

前言

本文件是对2014年神经介入外科学会指南“神经介入手术中的血小板功能抑制剂和血小板功能研究”（2014年SNIS指南）基础上的更新。2014年SNIS指南侧重于不同药物的描述及其对血小板活性影响的研究，在简要讨论了新批准的用于直接凝血酶抑制剂和凝血因子Xa抑制剂的逆转药物后，当前的文件强调了病理特异性的考虑。

方法

我们使用与2014年SNIS指南类似的方法对自2014年SNIS指南以来可用的研究进行了结构化的文献综述。建议是基于自2014年以来可用的现有文献。根据专业知识对来自北美学术机构的神经外科、神经病学、介入神经放射学和药理学专业专家进行了选聘。从2013年12月1日至2022年9月30日，对MEDLINE数据库(PubMed)进行计算机检索，检索词包括“抗血小板”、“抗凝药物”、“治疗”、“血管内”、“神经血管内”和“介入放射学”，确定在接受神经介入手术的患者管理中使用抗血小板和抗凝药物的已发表文章。在撰写此共识文件时，考虑了相关的英语文章。文献综述主要包括病例系列和非随机单中心研究。我们对证据的质量进行了分级。建议是通过作者的共识会议达成的，然后是SNIS标准和指南委员会以及SNIS董事会的补充意见。

直接口服抗凝剂的逆转

自2014年SNIS指南发布以来，直接口服抗凝血剂(DOACs)-包括直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Xa因子抑制剂阿哌沙班、贝曲沙班、依度沙班和利伐沙班使用显著增加。这类抗凝剂是目前全球使用最广泛的口服抗凝剂(OAC)。神经介入医师越来越有可能遇到使用DOACs的患者，这些药物可能会增加某些神经介入手术出血的风险，因此了解如何在紧急和紧急情况下逆转这些药物是很有帮助的。从实践的角度来看，这些因素的逆转可以分为两类。

凝血酶抑制剂直接逆转

对于凝血酶抑制剂(达比加群)的直接逆转，依达鲁珠单抗是一种人源化的单克隆抗达比加群抗体片段，自2015年获得FDA批准以来显示出很好的疗效。REVERSE-AD研究显示中位止血时间为2.5小时。约25%的患者在初始治疗后24小时血浆达比加群再次升高;然而对再治疗反应良好。在研究队列中，1个月时血栓形成率为4.8%。凝血酶抑制剂直接逆转的另一种选择是活化凝血酶原复合浓缩物(APCC)，这是一种血浆衍生的维生素k依赖性凝血因子浓缩物，通过蛋白水解裂解和血液透析部分激活。根据抗凝论坛的指导，如果需要逆转达比加群建议使用依达鲁珠单抗5g IV。如果没有依达鲁珠单抗，建议使用APCC(50单位/kg IV)。

Xa因子抑制剂直接逆转

2018年FDA批准Andexanet alfa用于Xa因子抑制剂直接逆转。这是一种修饰的重组无活性因子Xa，具有结合和隔离因子Xa抑制剂的能力。另外，凝血酶原复合物浓缩物(PCCs)是维生素k依赖性凝血因子血浆衍生浓缩物的非活性形式。PCCs的有效止血率约为58%。

根据抗凝论坛的指导，如果需要直接逆转Xa因子抑制剂利伐沙班或阿哌沙班，Andexanet alfa初始给药(400mg或800mg IV，速率30mg/min，然后输注（4mg/min或8mg/min），最长120min。给药的剂量取决于患者服用因子Xa抑制剂的剂量和最后一次服药的时间。如果没有anddexanet alfa，建议使用四因子pcc2000单位。为了逆转依度沙班和贝曲西班，建议在说明书外使用Andexanet alfa（800mg推注，然后以8mg/min连续输注，最长120min）或四因子PCC 2000单位。

治疗冠状动脉疾病的社区最近的一篇共识论文建议，一旦患者的血栓形成风险超过再出血风险，在大出血后应立即恢复抗凝治疗。在许多情况下，这种恢复可以在一周内恢复。尽管在神经介入领域的数据不太清楚，但对神经血管患者应用与冠状动脉疾病患者相似的时间安排可能是合理的。在许多情况下，这种恢复可以在一周内恢复。表1（如何在不同抗凝剂之间转换）和表2（抗凝剂逆转剂）供读者参考。

表1 不同抗凝药物之间的转换

表2 抗凝药物的逆转剂

建议1：当患者的血栓形成风险超过出血风险时，在神经介入手术或大出血后恢复抗凝是合理的（I级，C-EO级）。

检测血小板反应

在神经介入治疗领域，神经血管内手术前使用抗血小板药物反应检测的方法仍然存在差异。尽管一项针对择期未破裂脑动脉瘤弹簧圈栓塞的随机试验显示，当根据阿司匹林反应单位（ARU）>550或血小板反应单位（PRU）>213修改抗血小板药物治疗方法时，血栓栓塞并发症降低，但此类阈值的使用没有广泛使用。为了减少与放置神经血管支架相关的血栓栓塞并发症，使用双重抗血小板治疗(DAPT)在过去十年中已成为常规做法。尽管大多数方案来源于心脏文献，但在接受神经介入手术的患者中，血小板对氯吡格雷的反应存在明显的异质性。标准每日口服剂量的氯吡格雷无法完全抑制高达30%的患者腺苷二磷酸（ADP）诱导的血小板聚集，这种现象标记为“不良反应”。有新证据支持通过FDA批准的VerifyNow P2Y12分析进行血小板功能检测，或对CYP2C19功能丧失等位基因状态进行基因检测，以确保血小板活化和聚集的适当程度降低，从而减少不良后果。有充分的证据表明功能缺失多态性与氯吡格雷代谢物活性水平的降低以及ADP诱导的血小板活化治疗抑制降低有关。这些等位基因的功能基因型丧失不会改变其他P2Y12抑制剂(如普拉格雷或替格瑞洛)的药效学。越来越多的证据表明，VerifyNow P2Y12分析评估的PRU（尽管有时受到血小板计数或红细胞压积偏低的限制）是预测FD放置期间围手术期出血和血栓性并发症最有用的分析，虽然血栓弹力图也可用于预测中枢神经系统缺血和通路出血的并发症。

一项对96例接受神经血管支架(包括颈动脉支架、动脉粥样硬化狭窄颅内支架和支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞、动脉粥样硬化狭窄椎动脉支架)患者的神经介入研究显示，氯吡格雷抵抗患者血栓栓塞风险为16%，而非抵抗患者血栓栓塞风险为1.6%。另一项对44例使用血流导向装置(PEDs)进行动脉瘤栓塞的患者的研究显示，术前PRU值>240可预测围手术期血栓栓塞并发症。与冠状动脉介入治疗不同，在冠状动脉介入治疗中，冠状动脉血栓形成是首要问题，只有PRU的上限通常会改变治疗计划。但是如果PRU<40（出血风险增加）或>240（血栓风险增加）时，脑动脉介入治疗计划可能会改变，尽管对确切数字尚无共识。PREMIER是第一项前瞻性多中心研究，旨在评估141例位于颈内动脉和椎动脉的中小型未破裂颅内动脉瘤(IAs)患者使用血流导向装置(FD)的情况。在FD植入前，使用VerifyNow检测患者的抗血小板药物反应。要求PRU在60-200之间。超出此PRU值的患者将被排除。在FD植入术后1年的随访中，有140例有可用患者数据，其中3例（2.1%）发生主要安全终点事件（严重卒中），1例因神经系统死亡。没有术中动脉瘤破裂、迟发性动脉瘤破裂或完全动脉瘤闭塞后复发的病例。作者评论认为将FDs的使用限制在对抗血小板治疗有反应的患者似乎可以产生更好的结果。

虽然神经介入研究有限，但也可以从卒中文献中推断出一些数据。CHANCE 2试验是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，涉及6412例携带CYP2C19功能丧失等位基因的轻度缺血性卒中或短暂性缺血性发作(TIA)患者，分别接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗;替格瑞洛在90天内发生卒中的风险比氯吡格雷低，没有增加严重或中度出血的风险。在CHANCE 2的亚组分析中，研究了CYP2C19功能丧失等位基因状态与氯吡格雷降低轻度卒中或短暂性脑缺血发作风险的疗效之间的关系，氯吡格雷加阿司匹林与阿司匹林单独使用相比，仅在非CYP2C19功能丧失等位基因携带者中降低了新卒中的风险。CYP2C19功能缺失多态性存在于25%的高加索患者和60%的亚洲患者中，这些患者将氯吡格雷转化为活性形式的能力降低。这些发现支持CYP2C19基因型在抗血小板治疗疗效中的作用。

建议2：血小板检验有助于指导临床实践，使用数字的具体方法显示出明显的局部变异性（IIa级，B-NR级）

抗血小板和抗凝药物的黑框警告

随着在新一代抗血小板和抗凝药物方面获得更多经验，重要的是不断更新说明书。FDA在以下三种情况下发布说明书警告:(1)必须考虑特殊情况或患者群体时作为预防措施;(2)当存在严重不良事件的潜在安全隐患时，“黑框警告”或“黑匣警告”(BBW)是FDA可以发出的最强烈警告(表3);(3)当风险大于可能的获益时，作为禁忌症。当不良反应严重到需要改变管理时使用BBW。医学合并症，包括但不限于深静脉血栓形成、心房颤动和其他心脏因素，例如需要或最近的冠状动脉介入治疗或特发性病理性血小板降低，限制了DAPT用于择期动脉瘤介入治疗的常规应用。任何特定药物的获益风险是一个重要的考虑因素。通过适当使用药物（例如患者选择、监测、避免相互作用以及考虑共病），可以预防或减少严重不良反应的发生频率或严重程度。

表3  抗血小板药物的“黑框警告”（BBW）

针对疾病的注意事项

脑动脉瘤的治疗

抗血小板联合口服抗凝治疗在现实世界的临床实践中很常见，在某些患者组中重叠使用高达39-55%。这种做法的证据不太清楚，而且符合联合治疗标准的患者数量较少，许多患者可能会继续接受长期联合治疗，这些治疗几乎没有额外的获益，而且有很大的伤害风险。2014年SNIS指南中已阐述了在接受神经介入手术的患者中使用DAPT的获益。表3列出了所选抗血小板药物的黑框警告;表4列出了根据患者的共病情况修改神经介入手术抗血小板或抗凝方案的注意事项。这有助于区分从破裂动脉瘤的急诊手术到未破裂动脉瘤的择期手术。

表4 择期神经介入治疗的抗血小板和抗凝管理

破裂动脉瘤的治疗

在破裂动脉瘤血管内治疗的同时使用抗血小板或抗血栓药物治疗是异质的，几乎没有高质量的数据来指导管理。一些作者建议，在需要处理蛛网膜下腔出血的脑室穿刺术后，对破裂动脉瘤的处理可以类似于未破裂动脉瘤。首选的围手术期方法包括双重抗血小板方案，包括阿司匹林加静脉注射糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，术后转为口服药物。一项关于破裂脑动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术的系统综述发现，与未破裂动脉瘤的治疗相比，术后抗血小板药物的延迟给药会增加血栓栓塞事件的风险，这与术前和术中抗血小板药物的早期给药不同。后一种做法导致血栓栓塞的风险类似于支架辅助弹簧圈栓塞未破裂的动脉瘤。另一项关于支架辅助弹簧圈栓塞破裂动脉瘤的非随机回顾性研究最近报道了术前立即使用负荷剂量的DAPT(阿司匹林和氯吡格雷)，手术期间静脉注射肝素，如果发现支架血栓形成，手术期间动脉内注射替罗非班以及手术后SAPT或DAPT的使用。他们报告称与一组单纯弹簧圈栓塞治疗的患者相比，事件发生率相似，从再出血和术后脑梗死的1.4%到术中血栓性事件的2.8%不等。一些文献报道表明，使用氯吡格雷可减少血栓栓塞事件。是否联合阿司匹林还不明确，但很多术者在术后使用阿司匹林而不是氯吡格雷。

未破裂动脉瘤的治疗

对于未破裂动脉瘤的治疗，可考虑以下方案:单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、瘤内血流扰动装置以及使用编织支架载瘤动脉的分流。随着过去十年中释放FDs的经验不断增加，许多术者已经习惯于在上述许多情况下使用DAPT（除了单纯弹簧圈栓塞）。最近对1005名接受颅内血流导向装置的患者进行的荟萃分析也得出结论，包括替格瑞洛或普拉格雷在内的双重抗血小板方案是安全的，使用替格瑞洛可能比使用氯吡格雷更能提高生存率。使用治疗测试和PRU数值指导治疗，特别是FD放置，已经引起越来越多的兴趣，但是对于治疗范围仍然没有前瞻性的有效推荐。。

建议3：对于接受脑动脉瘤治疗的无合并症的患者，除了导管手术和动脉瘤治疗装置的血栓形成风险外，没有额外的药物选择考虑（IIa级，B-NR级）

建议4：对于在过去6-12个月内放置过心脏支架的接受血管内治疗的脑动脉瘤患者，建议使用DAPT（I级，B-NR级）

合并症:静脉血栓形成

静脉血栓栓塞症（VTE）可能需要长期抗凝治疗。最初的积极治疗阶段通常为3个月，并针对二级预防进行延长治疗。因此，静脉血栓栓塞理想情况下应治疗3个月或长期，但长期复发风险、出血风险和患者偏好使该决定不太明确。当出血风险较低时，有时推荐长期抗凝。相反高出血风险的患者往往在3个月时停止抗凝。

支持长期继续抗凝治疗的其他因素包括男性、肺栓塞而非深静脉血栓形成(DVT)指数事件，或停止抗凝治疗1个月后D-二聚体检测阳性。

如果特定患者的出血风险增高的因素发生变化，则需要重新评估风险和获益的平衡。2016年CHEST指南建议单独使用阿司匹林;虽然不认为是延长抗凝是DVT预防的合理替代方案，但作者承认抗凝治疗可能因其他原因不得不停止。

建议5：对于静脉血栓形成超过3个月且正在评估血管内治疗脑动脉瘤的患者，应考虑停用OAC或维生素K拮抗剂，以权衡延迟动脉瘤治疗的风险。对于静脉血栓形成小于3个月的患者，应考虑延迟神经介入治疗。如果不可能，参见心房颤动建议(Class IIb, Level C-LD)。

合并症：心房颤动

心房颤动通常需要抗凝治疗来降低栓塞性卒中的风险。然而，与单独使用任一成分相比，除抗凝外使用DAPT（也称为三重抗栓/抗凝治疗（TAT））与出血并发症风险增加相关。从心脏文献中，我们现在可以收集到比较TAT与其他抗血栓治疗方案的数据，如双重抗血栓治疗(DAT)，将OAC与单一抗血小板治疗(SAPT)相结合。

关于非瓣膜性房颤，一项包括四项不同非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOACs)的随机对照试验的荟萃分析发现，抗血小板药物和NOACs(双重治疗)联合使用可降低大出血和颅内出血的风险，但在缺血性事件(卒中、心肌梗死或支架血栓形成)方面无显著差异。Angiolillo及其同事重点更新了2018年北美共识声明中关于房颤患者经皮冠状动脉介入治疗抗栓治疗管理的建议。他们建议房颤患者在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)期间(住院期间，PCI术后最多1周或由治疗医师决定)使用阿司匹林和P2Y12抑制剂进行双重治疗。此后，停用阿司匹林并继续使用P2Y12抑制剂（最好是氯吡格雷）联合NOAC（即双重治疗）是默认策略。请注意，这与上面的DAT建议不同。对于血栓形成风险增加但出血风险可接受的患者，建议继续服用阿司匹林（即TAT）最多1个月。DAT应给予6-12个月，并根据患者缺血性和出血事件的具体风险状况进行校准。后期患者应停止抗血小板治疗，单独接受OAC治疗。

房颤患者应接受OAC以预防血栓栓塞事件的发生，而在PCI手术中，需要抗血小板治疗以防止支架血栓形成。在冠状动脉文献中，一些随机试验已经证明，DAT联合DOACs与TAT联合维生素K拮抗剂方案相比具有更好的安全性。TAT（OAC联合DAPT）的疗程应尽可能短，甚至应根据患者的缺血和出血风险情况避免。

建议6：对于接受OAC并需要神经介入治疗的房颤患者，TAT (OAC + DAPT)的持续时间应尽可能短，或根据个体的缺血和出血风险情况避免使用OAC + SAPT(IIa类，B-NR水平)。

脑动静脉畸形患者和栓塞过程中抗血小板和抗凝剂的应用

在脑动静脉畸形(AVMs)栓塞术中使用抗凝或抗血小板药物尚无共识。SNIS标准和指南专家小组一致认为，常规手术(如弹簧圈填塞)中使用的标准全身肝素化可能是未破裂脑动静脉畸形栓塞的合理方法。一些介入医师会选择在病例结束时用鱼精蛋白逆转肝素，而另一些人则会让肝素逐渐代谢而不逆转。对于破裂的动静脉畸形，最好在手术结束时进行抗凝逆转。然而，颅内出血对类似心肌梗死的心电图表现的影响可能会混淆这一点。

对于高流量的动静脉畸形，特别是在动静脉畸形破裂的情况下，医生可能会选择不使用常规的术中全身肝素化，前提是高流量会减轻供血动脉血管内导管上血栓的形成。然而对于未破裂的儿童高流量动静脉瘘，一项案例研究已确定颈静脉流出道狭窄或闭塞是栓塞后脑静脉血栓形成的危险因素。因此该研究的作者提倡术后短期使用低分子肝素(LMWH)抗凝来预防脑静脉血栓形成。在一个大型单中心实验中，在切除>4cm具有广泛静脉流出道的脑动静脉畸形后，使用阿司匹林和肝素来预防脑静脉血栓形成也是类似的原理。潜在的血栓前疾病，如因子V Leiden，可能使患者易患AVM病变和静脉流出血栓形成，这可能是症状性的。立体定向放射外科术后脑动静脉畸形闭塞的最后一个临床事件也可能是进行性静脉流出障碍和随后的出血。

一些研究人员已经用分流支架或支架辅助弹簧圈治疗了AVM相关的供血动脉瘤。这些小病例研究提倡使用标准的双重抗血小板药物方案来预防支架血栓形成。没有足够的随访时间来评估这是否会导致颅内出血的风险高于接受放射外科或非介入监测的AVM的基线风险。

有文献表明，在偶发性、散发性（即与已知遗传综合征无关）脑动静脉畸形患者中，抗血小板或抗凝剂用于其他适应症。在急性神经系统症状的情况下，很难区分TIA和AVM相关的盗血。由于TIA症状需要抗血小板药物来预防卒中，因此在处方抗血小板药物之前，考虑血管危险因素、AVM的大小和AVM出血史可能会有所帮助。在一项对77例服用阿司匹林的未破裂的散发性脑动静脉畸形患者的研究中，在4年的监测中，与动静脉畸形破裂风险增加相关的唯一因素是动静脉畸形病灶大小<3.5cm。在因跌倒后心房颤动而接受抗凝治疗的患者中，在先前无症状的脑动静脉畸形附近发现的硬膜下血肿可能与跌倒、动静脉畸形或两者都有关。然而长期抗血小板或抗凝剂的使用似乎不是未破裂动静脉畸形的禁忌症。

根据潜在的致病基因型，遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)患者发生脑AVM的风险明显高于一般人群，因此脑出血的风险也高于一般人群。多发脑动静脉畸形的存在是HHT的高度预测指标。两项对HHT患者服用抗血栓药物的研究表明自发性脑动静脉畸形出血的风险没有明显增加，这两项研究都有一定的局限性，因为并非所有患者都接受了神经影像学检查以确定他们是否有潜在的脑动静脉畸形，并且每个患者的特定基因型尚不清楚。

建议7：对于未破裂的脑动静脉畸形患者，没有证据表明要改变用于治疗其他疾病的抗血小板或抗凝治疗（IIb级，C-LD级）。

颅内动脉粥样硬化疾病的治疗

ICAD的治疗在不断发展。传统上仅用药物治疗的疾病，越来越多地认为需要血管成形术和支架置入术辅助血管内治疗。2005年以前ICAD的药物管理多为使用华法林抗凝。然而在2005年WASID试验表明，就预防卒中的主要结果而言，大剂量阿司匹林并不劣于华法林，并且与出血和死亡等不良事件的发生率显著降低。这项试验的结果导致了优先使用抗血小板药物治疗ICAD病变的转变。2015年的CHANCE试验显示，使用由阿司匹林和氯吡格雷组成的DAPT方案的患者比单独使用阿司匹林的患者血栓栓塞事件更少。自此以后已经广泛的使用DAPT治疗ICAD，尽管还需要更多的研究来证明尤其是使用新型抗血小板药物的疗效

建议8：症状性ICAD患者应在神经介入治疗后继续进行DAPT脑血管病二级预防（IIa级，B-NR级）

尽管早期数据显示ICAD支架植入术的发病率和死亡率较高，但对难治性ICAD治疗方案的需求为最近的试验铺平了道路。新的试验可能允许当前ICAD抗血小板方案的医疗实践发生变化，但大多数接受球囊血管成形术和/或支架植入术治疗的患者在手术前后仍维持DAPT。术中静脉注射肝素可以降低血栓栓塞事件的风险。虽然血管成形术±支架可以更好地控制受影响血管的疾病，但没有证据表明神经干预改变了抗血小板治疗的需要。

来自非随机研究的数据，如WEAVE试验(Wingspan支架系统上市后监测)可作为干预后抗血小板治疗的指导。该试验是FDA授权的一项上市后监测登记，旨在评估Wingspan支架系统治疗症状性ICAD的围手术期安全性。在本试验中，围手术期并发症发生率相对较低，为2.6%。DAPT方案为阿司匹林+P2Y12抑制剂，支架植入前7-10天，支架植入后90天，90天后转为单独使用阿司匹林。该方案与其他颅内支架植入术中实施的方案相当，认为是ICAD中可接受的做法。

推荐9：ICAD神经介入治疗后，DAPT应持续至少3个月。在没有新发卒中或TIA症状的情况下，可以根据个体患者出血与缺血的风险考虑恢复SAPT（IIb级，C-LD级）。

择期颈动脉支架植入术

颈动脉粥样硬化斑块含有血栓形成物质，这些物质可自发或在动脉修复时引起卒中。用于颈动脉支架植入术(CAS)的金属支架也有致血栓性，特别是在植入后几周到几个月内完全被天然内皮覆盖之前。正如最近一项比较栓塞保护装置的研究所回顾的，CAS与急性和亚急性缺血性并发症相关，发生率低于1%(卒中和TIA，配有现代栓塞保护装置，且合并症极少)至超过40%(术后通常在MRI上看到无症状的弥散加权成像病变)。动脉内膜损伤释放促凝组织因子，暴露内皮下的胶原，从而引发血小板活化、血栓形成和远端栓塞。虽然经常推荐DAPT预处理，但关于DAPT治疗CAS的最佳时间、剂量和持续时间的数据有限。已经证明低剂量阿司匹林和氯吡格雷组成的DAPT在降低TIA围手术期风险方面比单一抗血小板治疗更有效。与抗凝相比，DAPT显示出更少的缺血和出血并发症。在一份关于颈动脉支架植入术和围手术期抗血小板治疗的多学科共识文件中，建议患者术前至少使用DAPT4天，术后应继续使用氯吡格雷至少30天，阿司匹林长期使用。

对于接受紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)的重度颈动脉狭窄患者，可以在CABG手术前一天进行CAS，患者服用阿司匹林并静脉注射糖蛋白IIb/IIIa抑制剂依替巴肽。依替巴肽可在冠脉搭桥前6小时停用，患者仅服用阿司匹林。通常在冠状动脉旁路移植术后第2天拔除引流管，可以使用阿司匹林中联合氯吡格雷或其他抗血小板药物口服。

推荐10：接受CAS治疗的患者应在术前和术后至少3个月接受DAPT（IIa级，B-R级）

急性脑卒中急诊颈动脉支架植入术

当机械取栓过程中遇到串联病变需要急诊CAS时，法国ETIS（缺血性卒中血管内治疗）登记处的研究人员得出结论，积极的抗血小板方法-术中口服或静脉注射糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或P2Y12抑制剂，然后维持静脉输注或口服(剂量取决于药物)-在预防亚急性支架内血栓形成方面优于单独使用阿司匹林。颅内出血发生率无关并没有提高。静脉注射方案通常在术后24小时内转为口服方案。其他研究者建议联合使用阿司匹林和P2Y12抑制剂，如氯吡格雷;在已知氯吡格雷耐药的病例中，另一种P2Y12抑制剂如替格瑞洛可能是合适的。

推荐11:对于急性大血管闭塞缺血性卒中治疗期间接受CAS治疗的患者，无论患者是否接受过溶栓治疗，均应给予静脉或口服糖蛋白IIb/IIIa或P2Y12抑制剂负荷剂量，然后维持静脉输注或口服给药，以防止支架血栓形成(IIb类，C-LD)。

脑静脉血栓形成的治疗

脑静脉血栓形成（CVT）可累及硬膜静脉窦和/或脑静脉。虽然发病倾向于年轻患者但可见于任何年龄段。CVT的不同形式的临床表现和潜在的原因可以使初步诊断成为挑战。抗凝治疗是CVTs治疗的主要手段。然而值得注意的是，关于CVT抗凝治疗的建议来自有限的随机试验和观察数据。在一项荟萃分析中，两项比较抗凝和安慰剂的主要随机对照试验(一项静脉注射普通肝素，另一项皮下注射那曲肝素)-抗凝可减少死亡和残疾；然而，这在统计学上并不显著。文献不支持主要使用抗血小板药物治疗CVT。

如何处理CVT伴有颅内出血患者的临床问题经常出现。根据随机试验和观察数据，推荐使用普通肝素或基于体重调整的低分子肝素抗凝治疗。在妊娠的特殊情况下，不仅建议在妊娠期间，而且建议在妊娠结束后至少6周内使用低分子肝素进行抗凝治疗。对于年龄大于28天的儿童，建议使用低分子肝素进行至少3-6个月的抗凝治疗。最近，欧洲卒中组织推荐低分子肝素而非OAC作为一线治疗，这与之前的建议不同。对于抗凝治疗的持续时间没有明确的共识。

血管内取栓和溶栓治疗CVT，特别是颅内静脉窦血栓形成(CVST)是有争议的，通常只适用于尽管标准的药物治疗但临床恶化的患者。关于CVT的概述和血管内治疗的作用请参阅2018年SNIS关于该主题的指南。在该指南之后之后，TO-ACT（脑静脉血栓形成的溶栓或抗凝）试验将具有至少一个不良临床结果危险因素的CVT患者随机分为血管内治疗（取栓、用阿替普酶或尿激酶溶栓或取栓加溶栓的组合）加标准药物治疗或单用标准药物治疗。干预后1年的死亡和神经功能障碍无统计学差异，仅入组67例患者后，试验因无效而提前停止。在COVID-19大流行期间，CVT和CVST的发病率增加，导致最近对重症病例血管内治疗兴趣的增加。

推荐12：对于CVST患者，肝素抗凝是一线治疗方案；特殊情况下可以考虑血管内治疗，尤其是进行了标准药物治疗但仍出现临床恶化的情况下（IIa级，B-R级）

结论

尽管由于患者数量和手术量较少，证据质量低于冠状动脉介入治疗，但神经介入抗血小板和抗血栓治疗有几个共同的主题。需要前瞻性和随机研究来加强支持这些建议的数据。

打赏