患者发生消化道大出血的应急演练

演练背景  

患者李阿姨，女，46 岁，因上消化道出血入院，患者突然呕血500ml后处于休克状态。

角色分配  

医生(上级医生)、护士A、护士B、患者(李阿姨)。

现场布置级用物  

病床、监护仪、吸氧装置、吸痰器、负压引流器、急救车、治疗车。

演练进行  

9:20

旁白：护士A正在巡视病房。

护士A：李阿姨，你感觉哪里不舒服？

患者：头昏、恶心、想吐、有点心慌(患者突然呕出鲜血约500ml，出冷汗)。

护士A：你别紧张，快躺平，把头偏向一侧(边说边协助患者将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，同时呼叫医生)。患者四肢湿冷，给予加被保暖！

旁白：医生快步跑来查看患者。

护士A：呕鲜红色血约 500ml，血压80/50mmHg，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度90%。

医生：感觉怎么样?

患者：头昏、心慌、胸闷。

医生：立即另建2条静脉通路，平衡液1000ml 快速静滴扩容，做输血前准备，抽血常规、血交叉、输血前四项，通知血库紧急备血。立即给氧！

旁白：护士A建立静脉通路，抽血。护士B遵医嘱给氧，并抬高患者床头、床尾，取中凹卧位。

医生：静脉推注奥美拉唑(洛赛克)40mg，邦亭1000U。

护士A：洛赛克40mg静脉推注，邦亭1000U静脉推注。

医生：静脉推注奥曲肽0.1mg后给予5% 葡萄糖溶液 500ml+奥曲肽0.6mg，40ml/h，泵入。

护士A：复述医嘱并执行。

9:40

医生：准备留置胃管。

旁白：护士B安慰患者，清理呼吸道，留置胃管。患者神志清楚，血压 85/55mmHg，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度 92%。

医生：0.9%冰盐水100ml+去甲肾上腺素16mg，抽取40ml经胃管注入，夹闭30分钟，血压85/55mmHg，脉搏 112 次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度 92%。

旁白：护士B复述并执行医嘱。

9:50

旁白：血库工作人员和护士 A 进行输血前的查对并签名。 

护士A：医生，血已配好，已送至病区，患者体温36.5℃。

医生：准备输血。

旁白：护士A和护士B进行输血前的三查八对，挂血型牌，跟患者解释后输注浓缩红细胞2单位，15滴/分开始，记录。

10:00

旁白：护士B测量生命体征，血压 92/62mmHg，脉搏98次/分，呼吸 21次/分，血氧饱和度96%。患者输血未诉不适，护士A将滴速调至40 滴/分。

10:10

旁白：护士B看表，30分钟到，开放胃管，胃内引出物呈深咖啡色。

护士A：血压100/65mmHg，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度 97%。

医生：密切观察病情变化，注意患者血压、尿量及消化道出血情况，保持呼吸道通畅，保暖。

旁白：护士B巡视病房，协助床上小便一次尿量约150ml。

护士A：李阿姨，你现在感觉怎么样?

患者：好些了!

护士A：李阿姨，别紧张，你配合治疗，出血就会慢慢止住的。 从现在开始你暂时不能吃东西、不能喝水，不能下床。我们在给你输血、补液，如果你觉得有任何不适请按铃呼叫我们。

患者：嗯，我知道了，谢谢。

旁白：整理床单位、补写抢救记录，请医生确认签字。

相关知识      

预防措施及主要准备  

1.护理人员定时巡视患者，及早发现病情变化，尽快采取急救措施。

2.急救药品、物品做到“五定一及时”，完好率100%，以备使用。

3.护理人员熟练掌握急救物品的操作规程，如三腔管压迫止血法、去甲肾上腺素冰盐水洗胃等。

4. 疾病概念：上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。出血的原因可为上消化道疾病或全身性疾病。上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血和(或)黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及患者生命。

6.三腔管压迫止血法

(1)适应证：门静脉高压所致的食管下端、胃底静脉曲张破裂出血。

(2)禁忌证：由于其他原因引起的上消化道出血。

(3)三腔管压迫止血法的护理措施

①防止黏膜损伤：定时测量气囊的压力，压力不足可影响止血的效果，压力过高可引起食管、胃底黏膜糜烂坏死，要确保牵拉的重量，气囊定时放气并滴入少量液体石蜡于鼻腔。

②防止发生窒息：嘱患者保持良好的牵引体位，改变体位时，动作要轻柔，并观察有无窒息的先兆表现，当气囊不慎堵塞咽喉部而引起窒息时，应立即抽出囊内的气体，或用剪刀剪断双囊三腔管的开口端进行放气。

③避免误吸：插管期间协助口腔护理，早晚各1次，口鼻腔分泌物可清除，并咳出气管内的痰液，以免睡眠时误入肺内。嘱患者将黏液、唾液等吐出，并及时清理口鼻分泌物，以防误吸引起吸入性肺炎。

④避免压力过大：三腔管加压重量压力不能过大，否则会压迫心脏，可能出现频繁期前收缩，此时应先放气，再将胃管向胃内送入少许，然后再充气。如胃囊充气不足，或牵引过大，会出现双囊向外滑脱，压迫咽喉部出现窒息，应用剪刀剪管放气。压管期间应1~2小时冲洗胃管1次，观察是否有出血，无出血时胃管放气后在胃内放置24小时后，口服液体石蜡30ml，30分钟后拔管。

⑤观察体征：下三腔管时，手要轻柔，动作要敏捷、迅速，边说话边讲解配合要领，分散患者注意力，减少患者的痛苦，下管到咽喉部时，手法要轻，咽喉部做吞咽动作。在用三腔管期间，严密观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔的变化，观察病情的变化，严格记录24小时出入液量。

(4)三腔管压迫止血法的观察与拔管

①可从胃管抽吸物中了解止血效果。

②出血停止24小时后，可放去食管囊内的气体，放松牵引，继续观察24小时仍无出血即可拔管。

③拔管前先口服液体石蜡20~30ml，然后抽尽食管囊和胃囊内的气体，缓缓拔管。

④观察囊壁上血迹的位置，借以了解出血的大概部位。

(5)三腔管压迫止血法注意事项

①操作前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标志是否正确和易于辨认。精确测量各气囊最大注气量。

②胃囊注气量必须充足，以使胃囊充分膨胀，防止向外牵引时三腔管因胃囊过小而滑过贲门进入食管。

③食管囊注气不可太多，以免过度压迫食管黏膜引起坏死。

④压迫期间，密切观察，防止气囊脱出阻塞咽喉导致窒息，或气囊漏气压迫无效。预防食管分泌物或出血吸入等。

⑤定期抽吸胃液，确定压迫疗效。每次气囊放气前和再注气前均应抽吸。

⑥每隔8~12小时将食管囊放气并缓解牵引1次，防止压迫性溃疡的发生。放气前先口服液体石蜡20~30ml，根据病情放气间隔从30分钟可酌情延长至24小时。

7.冰盐水洗胃法

(1)原理：冰盐水洗胃可使胃黏膜血管收缩，胃部血流量减少，门脉压力降低，利于血块排出，利于胃壁肌肉收缩而止血。排出血块后，局部止血药可直接作用于创面，增加止血药的效果。 负压引流使酸性分泌物及时引流，减少对胃黏膜的刺激，有利于止血。

(2)操作方法：通过胃管尽量吸净胃内容物后，注入0~4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液呈淡血性或无色为止。如抽出量少于注入量，应避免用力抽取，以免损伤胃黏膜。吸净后注入40~60ml含去甲肾上腺素的生理盐水(去甲肾上腺素4~8mg加入100ml生理盐水中)保留30分钟后吸出，每1~2小时重复1次 。如止血效果明显，间隔时间可逐渐延长。

8.输血查对制度及操作流程

(1)输血三查八对制度：三查是指查储血袋的有效期 、血液质量及输血装置是否完好 。八对是指患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型 、交叉配血试验结果、血液种类、血量 。输血必须经两人核对无误后，方可执行，并在输血核对签字本上签名。

(2)输血操作流程

演练流程图  

END

本文摘自：《临床护理应急处置与演练》

编辑整理：纪老师

来源：手护之家

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