【骨麻征途】阿片类药物和神经阻滞在膝关节置换术中的应用：一项观察性、回顾性研究

翻译：徐佳顺

审校点评：李盈科

海军军医大学附属上海长征医院

阿片类药物作为全世界疼痛患者的福音，一直是治疗疼痛的主力药物，但近二十年来，阿片类药物却因为公共卫生危机事件重回人们的视野，自1999年至2020年，美国约56.4万人死于非法或处方阿片类药物过量，自20世纪90年代起，药物滥用的情况逐渐加重，与之相关的死亡人数也随之增加。越来越多的阿片类药物滥用危机事件增加了大家对于多模式镇痛的思考，以便减少阿片类药物的使用，其中非甾体类抗炎药（NSAIDs）以及周围神经阻滞（PNBs）技术，为术后的镇痛提供了新的思路，本期分享的文章，回顾分析了在膝关节置换术（TKA）术中PNBs技术和阿片类药物的使用情况。

相关文献回顾

研究人员对于既往的文献进行了全面的检索，以确定在不同手术人群中使用阿片类药物和非阿片类药物治疗术后疼痛的最佳方案。

（1）与安慰剂相比，单次口服非阿片类药物对于减少患者术后疼痛是有效的，其中效果最为突出的是选择性的COX-2抑制剂，如塞来昔布，以及非选择性COX-2抑制剂，如酮咯酸、双氯芬酸以及布洛芬(Dahl et al., 2012; S. Derry et al., 2015; S. Derry & Moore, 2013; Harrison et al., 2018; McNicol et al., 2018)，而对乙酰氨基酚也可减轻患者的疼痛，特别是在和NSAIDs联用的时候。(C. J. Derry et al., 2013; S. Derry et al., 2013; Gaskell et al., 2009)，羟考酮在和布洛芬或对乙酰氨基酚联用的时候也可以有效缓解疼痛，但与同等剂量的布洛芬或对乙酰氨基酚单独使用相比，并没有显著优势(Derry, Derry, & Moore, 2013; Derry, Derry, & Moore, 2013; Derry & Moore, 2013; Gaskell et al., 2009)，而像二氢可待因、可待因这样的阿片类药物则被认为是不能提供确切的术后镇痛(Toms, Derry, Moore, & McQuay, 2009)。

（2）传统的抗惊厥药物加巴喷丁类药物，在治疗神经源性疼痛(Luo & Min, 2017)以及袖状胃减容术、腹腔镜胆囊切除术以及肛肠外科手术术后的多模式镇痛中则被认为是有效的。(Gray et al., 2019; Gurusamy et al., 2014; Macfater et al., 2019; Van Backer et al., 2018; Zakkar et al., 2013)

（3）在区域镇痛中，PNBs是一种较为独特的镇痛方式，可以对手术区域的神经进行麻醉(Chang et al., 2020)，PNBs技术在骨科和腹部手术镇痛中也有很明显的效果，其中髂腹股沟神经阻滞和腰方神经阻滞可以有效缓解腹股沟疝修补术后的疼痛，患者自控镇痛（PCA）联合股神经阻滞与单独PCA相比可以更好的缓解膝关节置换手术后的疼痛(Chan et al., 2014; Edwards et al., 2020)，与常规镇痛相比，持续斜角肌间阻滞可以更好的改善疼痛，传统阻滞药物中添加氯胺酮和氯诺昔康也能改善阻滞的效果(Othman et al., 2016; Sertoz et al., 2013)。

在对既往的文献进行回顾分析后，研究人员发现有充分的证据表明单独或者辅助使用非阿片类镇痛药物可以有效缓解术后疼痛，并减少阿片类药物的使用，同时也提示将目光聚焦在区域神经阻滞以及阿片类药物的使用上。

文献筛选流程如图1：

图1

研究设计以及统计方法

该研究的设计是通过统计以下4方面的数据，来评定成年患者在TKA术后使用阿片类或者非阿片类药物的情况：

1、阿片类药物的使用频率；

2.平均使用镇痛药物的吗啡毫克计量（MME）；

3、和阿片类药物使用相关的独立因素；

4、按照是否使用了PNBs技术进行分类，并进行时间-事件分析。

该研究的样本是美国内陆西北部的一家三级和社区医院中接受TKA治疗的成年患者（≥18岁）。

排除标准为：

1、患者不满18岁；

2、接受了其他手术后立即进行TKA手术的患者；

3、患者行急诊骨科手术；

4、没有麻醉记录的患者；

5、死在手术室或复苏室的患者。共计8493名患者被纳入研究。

研究人员搜集了2014年1月1日至2020年12月31日之间的TKA手术记录，并根据有无PNB进行了区分。研究人员对数据进行了单变量分析，报告了分类变量的频率分布。首先对所有连续变量进行对称性检验。对于非参数数据，报告了中位数和四分位数范围（IQR）。对称的连续变量报告的平均值和标准差（SD）。为了比较已接受和未接受膝关节手术PNBs的病例的人口统计学和临床病例特征，研究人员进行了双变量分析。使用卡方检验对组间分类变量进行比较，对偏态分布连续变量的假设组差异采用Mann-WhitneyU检验。对称分布连续变量的假设组间差异采用t检验进行分析。对样本进行特征分析后，计算使用和未使用PNB的病例使用阿片类药物的频率、平均MMEs以及在恢复室首次使用阿片类药物的时间。采用双变量统计学方法分析PNB组的差异。采用卡方检验比较恢复室是否需要阿片类药物的组间差异。采用双尾独立样本t检验来比较恢复室所需的平均MME之间的组间差异。采用多元逻辑和线性回归创建一个未调整的模型来解释PNB的使用，以及一个调整后的模型来解释与阿片类药物管理相关的其他统计变量。创建了一个Kaplan Meier时间到事件的曲线来描述接受和未接受PNB的两组首次使用阿片类药物时间的差异。采用Alpha值为0.05来确定统计学差异。先验功率分析显示，评估的功率足够大（80%）。

研究结果

试验的目标是检查接受TKA的成年患者使用阿片类药物的模式，通过是否使用PNB进行分类，并将接受PNB的患者的基线数据与未接受PNB患者的基线数据进行对比，其对比结果如表1，两者相比，接受PNB的患者年龄更大，平均体重指数较低，病程更长，接受全身麻醉的更多，慢性肾病和术前阿片类药物治疗的发生率更高。

1、药物使用频率：

按照是否进行了神经阻滞对在复苏室使用阿片类药物的患者进行了分类，约1/3的患者使用了阿片类药物，且PNBs并不影响阿片类药物的使用频率。（31.1%vs31.0%，p =0 .84）如表2 

表2

但是非阿片类药物的使用情况上，非PNB组的使用概率明显更高，(8.3%vs6.0%,p<0.001)，首次使用阿片类药物的中位时间是低于非阿片类药物的中位时间的，这也证明了在复苏室使用阿片类药物是优先于使用非阿片类药物的，而在PNB组的中位时间要比非PNBs组长两分钟。(p=0.02)

2、平均吗啡毫克当量：

在复苏室使用阿片类药物患者的平均MMEs为50mg，PNB组对于阿片类药物的使用明显更少（中位数45vs60P＜0.001）

3、对于药物使用频率和平均吗啡毫克当量的独立因素的分析：

研究人员对可能的独立因素进行了分析，如表3，在以PNB为主要变量的未调整模型中，PNB组和非PNB组的比值比（OR）并没有统计学差异，而将模型按照是否接受全身麻醉进行调整之后，PNB组接受阿片类药物治疗的OR为0.68（P＜0.001），调整后模型的曲线下面积（AUC）为0.86，未调整模型的AUC为0.76。 

表3

研究人员也对复苏室MME的独立风险因素进行了探索，如表4：

表4

研究人员发现接受PNB治疗、患者术后存活时间和患者年龄与恢复时MMEs的减少独立相关。病例与恢复过程中MMEs的减少独立相关。较高的美国麻醉医师协会（ASA）评分、全身麻醉和较长的恢复室持续时间与恢复室中MMEs的增加独立相关。仅包括PNBs的未调整模型的R方值为0.015。在最终调整后的模型中，调整后的R方值为0.17。Kaplan-Meier时间-事件曲线检查了恢复过程中首次使用阿片类药物的时间（图2和3）。接受全身麻醉和PNB的患者被观察到在恢复室首次使用阿片类药物的时间会更晚(HR = 0.70,95% CI 为0. 6 5 - 0 . 7 6 , p < .0 0 1 ) . 未接受全身麻醉并接受PNB的患者在恢复室首次使用阿片类药物的时间与未接受全麻和PNB的患者相似（HR = 0.99,95% CI 为 0.99-1.99，p =0 .99）。

图2

图3

讨论与局限性

该研究认为在全身麻醉时，PNBs可以减少阿片类药物的使用频率、降低MME、并延后首次阿片类药物治疗的时间。研究人员认为包括年龄、体重指数和病例持续时间这些基线数据的差异，对于临床上阿片类药物的使用并没有影响，而慢性肾病以及基线水平的阿片类药物使用则是增加了患者对于PNB辅助镇痛的需求，同时研究数据也显示对于用药频率PNB组和非PNB组基本一致，但MME却有显著的减少。这也提示了PNB在TKA术后的镇痛中起到了较为显著的作用。在全身麻醉时，给予PNB也能减少阿片类药物的使用频率，在对MMEs调整的线性回归模型中，研究人员发现，PNB可以减少MMEs5mg，在全身麻醉的Kaplan-Meier生存曲线显示，首次使用阿片类药物的时间延迟，并在没有接受阿片类药物的情况下增加了恢复室出到院的存活率。二元logistic线性回归模型表明，如果给予全身麻醉，接受阿片类药物的风险增加，并且其MME会更高，但生存曲线支持在该组中使用PNBs减少阿片类药物。这些发现得到了文献的支持，表明了PNB在各种手术中具有减少阿片类药物使用和镇痛的作用。由于非阿片类药物如对乙酰氨基酚、NSAIDs类药物需要经肝、肾代谢，因而对其给药时间有一定限制，因而可能出现术中使用后，复苏室无法使用的情况，这也在一定程度上解释了为什么在复苏室中非阿片类药物使用频率很低。（非阿片类药物<10%，阿片类药物>30%，无论PNB使用情况如何）研究人员对全身麻醉的二元logistic线性回归控制后发现接受PNB的患者的阿片类药物使用频率降低了。线性回归模型也显示，当使用PNB时，MMEs消耗减少,这与既往文献的结论是一致的。该研究也存在着一些限制，其为观察性、回顾性研究，缺乏随机化，这可能导致组间差异和混杂变量，从而导致其结论可能无法推广，虽然选择了手术类型相同的病人，但这也导致了研究的结果可能不适用于其他类型的手术。该研究并没有解释适应症偏倚的问题，而且患者对于神经阻滞技术可能存在恐惧，临床医生可能也对神经阻滞技术带来的不良影响如术后活动能力降低等存在顾虑，这都可能对结果存在影响。

总结

美国的阿片类药物滥用是一个复杂的问题，需要医生、护士等多方面共同解决，术后的阿片类药物的合理使用，但包括神经阻滞技术、非阿片类药物的使用等多模式阵痛可以有效减少与阿片类药物相关的风险。

骨麻征途点评

阿片类药物滥用问题在美国等国家较为普遍，如何在满足镇痛需求的同时减少阿片类药物的用量是大家普遍关注的问题。多模式镇痛，可有效减少阿片类药物的使用，其中非甾体类抗炎药（NSAIDs）以及周围神经阻滞（PNBs）技术，为术后的镇痛提供了新的思路，本期分享的文章，回顾分析了在膝关节置换术（TKA）术中PNBs技术和阿片类药物的使用情况。该研究认为在全身麻醉时，PNBs可以减少阿片类药物的使用频率、降低MME、并延后首次阿片类药物治疗的时间。该研究也存在一定局限性，其为回顾性研究，未进行随机化分组，并且未分析PNBs对患者术后运动能力影响等因素，尚需进一步的研究加以证实。

翻译：徐佳顺

点评：李盈科

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏