使用术中便携式 CT 扫描将经皮肾镜取石术的再干预率降至最低

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Parth M. Patel, Alexander M. Kandabarow, Eric Chuang, Kevin McKenzie, Aleksander Druck, Christopher Seffren, Enrique Blanco-Martinez, Edward Capoccia, Ahmer V. Farooq, Jeffrey Branch, Thomas M.T. Turk, and Kristin G. Baldea.Using Intraoperative Portable CT Scan to Minimize Reintervention Rates in Percutaneous Nephrolithotomy: A Prospective Trial.Journal of Endourology.Oct 2022.1382-1387.http://doi.org/10.1089/end.2022.0049

背景和目的：超过40%接受经皮肾镜取石术（PCNL）的患者留下残留的结石碎片，通常需要二次手术。便携式CT（PCT）技术使外科医生能够获得术中横断面成像，立即识别和提取残留的结石，从而减少后续手术的需要。这项前瞻性试验评估了PCNL期间PCT的结合如何影响围手术期结局。

患者和方法：我们前瞻性地招募了接受初始PCNL的合格患者（n = 60），当外科医生感到结石治疗在视觉上完成时，需要进行单次术中腹部CT和同侧顺行输尿管镜检查。如果发现残留碎片，外科医生继续肾镜检查以发现并取出它们;如果没有，程序就结束了。将这些患者与回顾性队列（n = 174）进行比较，后者接受了初始PCNL，并在第二天进行了术后成像。

结果：这两个队列具有相似的人口统计学特征和结石特征，以及经皮通路的位置。在前瞻性组中，50%的术中PCT扫描发现了残留的碎片，促使继续手术将其移除。该队列的无结石率显著较高（82% vs 36%，p < 0.01），计划再干预率较低（7% vs 32%，p < 0.01），输尿管梗阻紧急就诊率较低（0% vs 7%，p = 0.04），基于CT的总有效辐射剂量较低（8.4 mSv vs 14.6 mSv， p < 0.01），住院时间 较短（2.3天 vs 3.5天， p < 0.01）与不使用术中PCT的回顾性队列相比。

结论：在PCNL期间进行术中PCT扫描可以显著改善围手术期结局。有必要通过随机对照试验进一步评估这种方式。

临床试验注册号：NCT04556396。

介绍

经皮肾镜取石术 （PCNL） 被认为是大块肾结石的一线治疗选择。1由于结石负担严重，这些患者中超过 40% 的患者在初始 PCNL 后留下残留的结石碎片，需要二次手术。2，3此外，近 20% 的术中认为无结石的患者已被证明有显著的残余结石负荷。4残留碎片在术后影像学检查或患者症状复发时发现。无论如何，这两种情况都为解决残余结石负担的后续程序创造了可能性。

基于锥形束的便携式CT（PCT）是一种成熟的便携式成像技术，可以在术中而不是术后获得横截面成像，并且已经在PCNL中证明了其可行性。5–7在PCNL期间结合这种模式可以让外科医生确定是否应该继续手术 - 去除残留的碎片 - 或者是否可以安全地结束。如果成功采用，PCT可以消除对专门的术后CT扫描的需求，并减少对后续程序和医疗保健资源利用的需求。

我们的目标是确定PCNL期间的术中PCT如何帮助手术决策，以及该技术如何影响与患者相关的结果，例如无结石率，后续手术的需求以及PCNL后的住院时间。

材料和方法

研究设计

该试验包括前瞻性组和回顾性组，已获得机构审查委员会的批准，并在 ClinicalTrials.gov 注册（NCT04556396）。对于预期组，在手术前（18 年 2020 月至 2021 年 6 月）招募了所有接受初始 PCNL 的成年患者（≥2018 岁）。如果患者仅存在输尿管结石或在过去 2019 个月内在同一肾脏病房接受过 PCNL，则被排除在外。然后将该队列与使用相同标准的回顾性队列进行比较，该队列对我们机构接受初始PCNL的所有患者（<>年<>月至<>年<>月）进行了比较。我们研究了他们的围手术期影像学检查、术中发现和术后临床病程。在接受双侧PCNL的患者中，分别分析每个肾脏单位。

两个队列的人口统计属性（年龄、性别、种族、民族、体重指数和偏侧性）均被注意到。我们研究了术前影像学检查，以记录有关结石大小、位置和经皮通路细节的细节。记录总手术时间、围手术期辐射暴露、术中和术后影像学检查结果以及残留结石碎片的存在。评估每位患者的术后病程，注意并发症、住院时间以及计划或计划外再干预的需要。

主要结局是在指示程序后90天内需要再次干预以去除残留结石（即“二次观察”）的肾脏单位的百分比。次要结局包括平均住院时间、并发症发生率、肾脏单位完全清除结石的百分比（即“无结石”率）、90天内急性梗阻表现的发生率以及每位患者接受的有效辐射剂量。

功率计算

为了确定我们潜在队列的适当规模，我们进行了统计功效计算，以检测我们回顾性队列的再干预率与PCT队列中再干预率的上限预测之间的差异。我们174名患者的回顾性队列的再干预率为32%，我们对PCT队列中二次检查率的上限预测为15%。使用α = 0.05和1 − β = 0.80，我们计算出60个肾脏单位的预期样本量将允许足够的统计功效。

讨论

接受PCNL的患者经常有残留的结石碎片，通常需要患者接受额外的手术。2，3PCT可用于获取术中横断面图像，6允许外科医生立即提取残留的结石并避免后续手术。在这项前瞻性试验中，我们试图评估在初始PCNL期间纳入PCT技术如何影响结局，如无结石率、后续程序的需求以及PCNL后的住院时间。

在前瞻性组中，我们发现50%的肾脏单位在术中PCT上发现了残留结石，这与先前报道的初始PCNL后残留片段的发生率一致。2，3，11然而，使用术中PCT，我们能够立即干预并在手术结束前解决残留的结石。与回顾性组中的术后标准CT相比，我们前瞻性组中的肾脏单位（50%）在术中PCT上有残留结石（64%）较少，这可能是由于样本量的差异或外科医生之间的霍桑效应。

完成初始PCNL手术后，预期组中82%的肾脏单位被认为无结石，而回顾性队列中无结石率为36%。这种显著差异可能代表高估，因为前瞻性组中的大多数患者在接受术中PCT后没有接受标准的术后CT。在PCNL中PCT的可行性评估中，Van den Broeck及其同事报告了类似的发现：在初始PCNL后接受标准术后影像学检查的患者中有50%有残留结石，而只有20%的患者在使用术中PCT后有残留结石;两个队列均未报告再干预率。6

通过在初始PCNL期间纳入术中PCT，我们将再干预率从32%降低到7%。关于计划外的术后医院就诊，回顾性组中的12名患者（7%）在指示手术后90天内紧急出现输尿管梗阻的迹象，其中90例需要计划外的再次干预。相比之下，在指标手术后0天内，前瞻性组的患者中没有此类事件（p = 04.55）。这可以归因于回顾性队列中术后影像学检查未清除结石的患者数量（174/<>），但他们的结石负担不足以证明额外的手术是合理的。

人们普遍认为，PCNL 后无需再次干预即可监测小残留片段，然而，据报道，在长期随访小残留片段 （≤16 mm） 时，再次干预率为 9.4%。11与我们的标准做法相反，我们前瞻性队列中的患者拥有术中PCT的奢侈，因此无论片段大小如何，我们都能够进行干预，因为患者仍在麻醉中。因此，我们能够使患者真正无结石，并最大限度地减少对多种程序和计划外干预的需求。

前瞻性队列接受的基于CT的总有效辐射剂量较低（8.7 mSv vs 14.6 mSv，p < 0.01）。该数字包括患者在评估和管理相关结石过程中收到的所有基于 CT 的图像;也就是说，它代表术前、术中和术后 CT 扫描的综合暴露量。PCT辐射剂量的明显减少可能是由于锥形束技术产生的低剂量图像（补充图）。S2）和PCT的精简扫描边界。由于在PCT上无法看到远端输尿管，我们进行了同侧顺行输尿管镜检查，以排除输尿管中的任何残留碎片。这些辐射暴露数字仍可以通过采用低剂量或超低剂量CT扫描技术来改善。12，13

在围手术期并发症方面，我们的回顾性组中有21%的患者发生不良事件。同样，De la Rosette等人在对21多名接受PCNL的患者的分析中报告了5.4%的总体并发症发生率，其中1.5800%为Clavien-Dindo IIIa或更差。14无论分析是比较所有并发症（21% vs 15%，p = 0.29），还是仅分层为严重（即Clavien-Dindo IIIa或更高）并发症（10% vs 3%，p = 0.16），我们两个队列之间的并发症没有显着差异。 前瞻性队列中存在并发症减少的趋势，这可能与接受二次手术的患者比例显着降低有关。

使用PCT，与回顾性组相比，预期组患者的平均住院时间减少了1.2天。先前报道的PCNL后的住院时间从1.7天到11.4天不等，因为PCNL的围手术期工作流程差异很大。15住院时间的缩短在通常在同一次入院中进行二次干预的机构中最为明显，因为避免再次干预从而缩短了住院时间。

这项研究存在各种显着的局限性。首先，该试验是用前瞻性和回顾性组进行的，而不是以随机对照的方式进行的。在我们的机构，由于在手术前保留和准备PCT机器的后勤工作，在实施术中PCT时很难使外科医生失明。在这种情况下，使用来自同一机构的可比回顾性队列似乎提供了一个可接受的统计比较器作为真正的随机对照组，因为这些外科医生的临床实践没有其他变化。其次，有人可能会争辩说，即使在使用PCT后，如果没有确认性的术后图像，也不能认为患者完全没有结石，因为回顾性组中的患者仅根据术后成像被认为是无结石的。然而，鉴于我们这个项目的目的是降低患者的总体发病率，我们认为，如果随后提取了PCT上确定的每一块结石，那么认为患者结石是合理的。这避免了不必要的辐射，并且与我们的回顾性队列中的临床实践相似，因为我们没有在二次观察程序后获得确认性成像。

最后，PCT的分辨率较低存在固有的局限性，因此与标准CT相比，它可能高估了无结石率。尽管如此，即使由于分辨率较低而未检测到小的残留片段，我们也没有发现PCT队列中的不良结局或计划外干预措施有任何增加。我们希望我们的研究结果将鼓励其他外科医生和研究人员，特别是在已经使用PCT机器进行神经外科或骨科手术的大型中心，将这种方式纳入他们的PCNL工作流程。在不同机构或以随机方式对这种技术进行额外研究可以增加该概念的外部有效性。

结论

虽然PCNL在大肾结石的管理中显示出卓越的疗效，但术中PCT可能能够通过允许外科医生可视化残留碎片并在相同的麻醉过程中进行干预来改善结局。我们发现，在PCNL期间使用PCT可以提高结石去除率、降低再干预率、降低输尿管梗阻紧急就诊率、减少对患者的辐射剂量和更短的住院时间。有必要通过随机对照试验进一步评估这种方式。

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