二尖瓣环成形术：原理、分类以及对不同类型功能性反流的疗效

随着技术进步，二尖瓣反流的治疗方式也越来越多。在二尖瓣修复方面，经导管二尖瓣修复成为未来发展趋势。其中基于二尖瓣瓣叶的缘对缘修复技术最为成熟，是目前的主流修复术式。 然而，尽管二尖瓣瓣叶的"缘对缘"修复在临床取得很大成功，但是这种技术也并不完美，其它不同的二尖瓣修复技术不断涌现，经导管二尖瓣环成形术就是一种与二尖瓣瓣叶的"缘对缘"修复相互竞争的技术。不同于二尖瓣的经导管缘对缘修复，瓣环成形术介入产品由于技术壁垒高、操作难度大、学习曲线较长，可谓是最具技术难度的术式之一，发展也相对缓慢。

二尖瓣成形术的优点

相比二尖瓣置换术，二尖瓣成形术的优点有两个： 

(1) 避免抗凝

对于年轻的患者，瓣膜成形术不需要抗凝。而更换机械瓣，必须抗凝。机械瓣膜可能出现血栓栓塞 (导致卒中和瓣膜故障) 和自发性出血并发症（抗凝所致），瓣膜成形术则不会出现。

(2) 心脏功能的保存

此外, 许多临床和实验室研究证明了瓣膜成形术保留了心脏功能，而瓣膜置换术导致左心室功能减少15%-20%。瓣膜成形术保存了心室肌结构的相互作用和瓣膜的滑轮机制，然后，瓣膜置换术时二者均被破坏。

直接和间接瓣环成形术

二尖瓣环成形术是外科治疗二尖瓣反流的重要术式，介入二尖瓣瓣环成形术也是二尖瓣反流介入治疗的重要方向，但现阶段仍以外科手术方式为主，一大原因是二尖瓣的D型结构和位置特征导致人工二尖瓣环材料的选择和形状的设计较难，刚性环不易弯曲，难以和心动周期协调运动，柔性环则不利于二尖瓣的有效闭合和瓣环塑形，人工瓣环的设计仍是二尖瓣环成形术的难点。经导管二尖瓣环直接成形术由于需要经导管完成手术操作，瓣环的材料不能过硬，难以达到理想的瓣环塑形效果，且固定方式以合金螺旋锚钉居多（外科以缝线为主），对心肌的伤害也更大。

按其工作机制不同，瓣环成形术可分为直接成形和间接成形2种。 间接成形术是通过在冠状窦口和冠状窦远端之间放置器械，再借助连接器拉紧冠状窦从而缩小二尖瓣环。但由于其可能压迫回旋支引起冠状动脉阻塞的风险，2009年获批后并未在临床进一步推广。 直接瓣环成形术则是通过在心腔内置入能使瓣环缩小的装置或直接置入成形环，从而减轻二尖瓣反流。目前两类瓣环成形术均只用于功能性二尖瓣反流患者。 在瓣环成形术中，心脏外科医生会测量瓣膜周围现有瓣环的大小。然后，医生将束带缝到现有瓣环上。束带可能是刚性的，也可以是柔性的。 瓣环成形术可在心内直视手术或切口更小的微创心脏手术期间完成。

瓣环成形术在不同类型功能性二尖瓣反流中的疗效

功能性二尖瓣反流相较于器质性二尖瓣病变存在其特殊性：房室扩大引起的二尖瓣环扩张继而导致瓣叶对合面积不够是引起功能性二尖瓣反流最常见且主要的原因。因此，对于此类患者进行二尖瓣环成形术是一种针对病因的较为直接的处理方式，且技术固定、产品（成形环/带）成熟，也是很多外科医生的优先选择。 缺血性功能性二尖瓣反流的治疗策略一直以来备受关注。对于重度缺血性功能性二尖瓣反流的患者，指南推荐在CABG时同期行二尖瓣置换术。对中度缺血性功能性二尖瓣反流的治疗，有临床研究证实CABG+瓣环成形术较单纯CABG能更有效地改善患者心功能，并且可以减少反流复发，两种手术方式在患者生存率上无明显差异，但目前尚无统一的标准。 主动脉瓣病变是引起功能性二尖瓣反流的另一个常见病因。如前所述，对于接受主动脉瓣手术且合并重度功能性二尖瓣反流的患者，指南推荐同期进行二尖瓣手术（成形术或置换术）。然而，对于中度功能性二尖瓣反流目前存在争议。关于这部分患者手术治疗方式的选择，目前相关研究证据有限，主动脉瓣置换术中同期行瓣环成形术的效果有待进一步研究评价。 值得注意的是，与左心室病变引起的室性功能性二尖瓣反流不同，房性功能性二尖瓣反流是由于左心房扩大引起的。

研究显示，单纯瓣环成形术疗效在重度房性功能性二尖瓣反流中比室性功能性二尖瓣反流更好、更持久。而对于中度房性功能性二尖瓣反流的治疗，目前缺乏相关证据。 综上所述，瓣环成形术在不同类型的功能性二尖瓣反流中虽然有效，但疗效存在一定差异，往往单纯进行瓣环成形术在某些情况下可能不足以完全纠正功能性二尖瓣反流，应结合病因、超声心动图、术中情况等进行综合评估，最终决定单纯瓣环成形术是否足够。

二尖瓣成形手术无需置入人工心脏瓣膜，保留患者自身的瓣膜，因此其不仅节省了人工瓣膜的费用，大大节省了住院费用，减轻了患者的负担，而且避免了机械瓣手术后需要终身抗凝而带来的诸多问题，如术后血栓栓塞、出血及人工瓣膜心内膜炎等，从远期结果看，二尖瓣成形术较二尖瓣置换术有较高的远期生存率，而且大大改善了患者手术后的生活质量，是治疗二尖瓣病变最理性的手术方式。

参考资料

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3. 二尖瓣成形手术. 心尖上的刀客, 2021-01-02

4. 心脏瓣膜行业深度报告：厚积薄发，心脏瓣膜介入赛道初探. 我爱瓣膜, 2023-01-03

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排版/编辑：医心编辑部