从制定政策到躬身入局，岳小林解读DRG付费的苦与甜

导读

“医疗支付改革就像物价改革，不可能保证每一个手术组都挣钱。”   

“我们也在领导班子里说过一句话，就像物价改革一样，（医疗支付改革）不可能保证每一个手术组都挣钱，一定要保那些医疗必须实行的、患者必须的，及时救治人民生命的，（即便）DRG不挣钱，为了大学科的发展也一定要支持的，只要整体的DRG盈余是可以的就行了。”2023年6月8日，首都医科大学宣武医院党委书记岳小林在第六届中国多层次医疗保障体系创新高峰论坛的“医保支付方式改革实施进展与未来发展”主题发言中说。

6月8日到9日，“第六届中国多层次医疗保障体系创新高峰论坛”在北京举办，论坛由中国医药教育协会等单位主办，艾社康承办，来自政医产学的多位权威人士对相关议题进行了探讨。

岳小林曾任北京市医疗保障局党组成员、副局长，2021年任首都医科大学宣武医院党委书记。

01、从政策制定者到政策实践者

“去年从北京市医保局转任到宣武医院，进来时领导说，小林这是你当初制定的政策‘DRG’，到了医院后要去体会这个政策的苦和乐。”岳小林说，自己经历了从政策的制定者到政策的受益者，从不同角度体会了DRG改革之路。

岳小林认为，北京市的医疗卫生体制改革经历了三个阶段：

第一阶段是2017年医药分开综合改革，取消了药品加成，提高了多项医疗服务的价格。这里的价格更多是普适性的价格，比如说医药服务费，护理费用和床位费用等。改革某种程度上是平移的概念，取消15%加成的钱，由300多项医疗服务价格进行补充，改革使得药品不再成为医疗机构的收入；

第二阶段是2019年的“医耗联动”，提高了6000多项手术的价格，虽然细分项目有升有降，总体还是以升为主，同时取消了耗材的加成。反观看仍然是深层次的价格改革，还是一个平移的概念，5%的耗材要由6000多项的手术费用进行补充；

第三阶段是2022年3月以来的DRG改革，以支付制度方式来撬动整个改革，改革进入了一个新的历史时期。DRG的改革是一个综合的改革，伴随DRG的改革，北京市医疗服务价格的调整进入了一个常态化阶段，也是配合支付方式制度改革的。

在岳小林看来，过去医保局对医疗机构的管理，是总额预付，是一种非常粗暴但是非常有效的管理方式，就是“切蛋糕分配蛋糕”，按照总额收入给每个定点医疗机构分配下去，医保局与医疗机构超支分担，盈利共享，把北京市医保费用整体增速控制在一个合理的范围内。

她认为，到DRG改革，医保局或者政府对医院的管理到了精细化的阶段，或者进入了一个数据化时代。DRG改革使得医保局对医院的管理，从单纯的管理医院变为了对科室的管理、对手术组的管理，甚至是对医生的管理，用DRG的杠杆来撬动医院内部或者医改里非常难啃的三级公立医院整体改革。以经济杠杆来进行改革，这是主要目标。

02、DRG改革下的宣武医院：初算结余已有七八千万

岳小林介绍，宣武医院是北京市首批六家DRG政策的试点单位之一。在2010年开始一直在数据模拟之中，从数据化改造方面开展了一些工作。2022年3月15，国家医保局主导的部分定点医疗机构国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）实际付费实施下来后，医院从内到外发生了非常大的变革，这个变革主要是体现在以下几个方面：

首先，医院的领导班子越来越会算细分帐了。过去领导班子在讨论收支结构的时候更多的去说今年的医疗收入是多少，强调的是规模；现在一定还会问以下几个问题，比如这一季度的医疗收入是多少、总体收入中的技术劳务收入占比是多少、DRG的盈余是多少，管理的越来越细了。

另外，DRG的管理绝对不仅是医院医保办的事，涉及到医院的方方面面；比如是否有强大的信息化做支撑、医疗项目的临床路径和临床管理是否规范、学科布局是否合理、药品和耗材管控如何、病例系统以及病例编码是否完善等。

其中最重要的是，医院应对DRG是否做出内部绩效分配的改革，用什么方式去激励医疗机构各部门拥抱这次DRG的改革。

岳小林说，为了迎接改革，宣武医院做了一系列工程，比如精细化运营体系的建设、业财融合体系的运行。她认为医疗机构如果能够把一系列的瓶颈打通，就能更从容的迎接医保相关的飞行检查。

岳小林透露，宣武医院去年大概有七八千万的DRG盈余，这个盈余还是计算值，具体要等今年6月北京市医保清算才能真正确定DRG的盈余有多少。现在北京市医保局推出DRG后还有GBI（医疗保险总额预算），GBI总额预付和DRG实施，在双重绩效下对医院的运营情况进行清算，清算后医院内部还要做一个更细账目整理处置，以决定未来的医院发展方向。

不过，岳小林也表示，经过一年多的实践，DRG的设计确实有些有待完善的细节，比如DRG分组之间的不平衡，医院之间的不平衡，手术组之间的不平衡等等，“我们也在跟医保局反映”。

“我们也在领导班子里说过一句话，就像物价改革一样，（医疗支付改革）不可能保证每一个手术组都挣钱，一定要保那些医疗必须实行的、患者必须的，及时救治人民生命的，（即便）DRG不挣钱，为了大学科的发展也一定要支持的，只要整体的DRG盈余是可以的就行了。”

岳小林还透露，北京市医保局2.0版的DRG将陆续推出。她认为只要医院和政府之间建立一个比较畅通的通道，双方一起去把改革的步骤每一步都走好，就会有助于医院内部体系的精细化管理，医疗机构应该更好的拥抱改革、获得应得的改革红利。

作者 | 吴小飞‍‍‍

来源 | 医学界智库

编辑 | 崔佳慧‍

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