老年女性如何进行子宫颈病变筛查及异常管理？

老年女性子宫颈病变筛查的必要性

世界卫生组织（WHO）将65岁以上定义的老年，我国定义则为60岁以上。自20世纪60年代初开始，我国出现了持续10余年的人口出生高峰，目前已有超过2亿女性进入围绝经期。由于人口老龄化，老年女性在总人群中所占的比例逐渐升高，据联合国数据预测，近10年由6.6%上升到9.3%。我国65岁以上老年女性占全球老年女性的24.5%，占我国总人口的14.2%，属于老龄化国家。

我国子宫颈癌患者发病年龄呈双峰状，主要集中在35～39岁和60～64岁两个年龄段。老年女性子宫颈癌发病符合第2个高峰，主要原因有以下4个方面：

（1）老年女性属于高危型人乳头瘤病毒（high-risk human papillomavirus，HR-HPV）感染暴露人群。目前常见的HR-HPV有16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别，其中HPV16、18亚型致癌风险最大。2006年HPV疫苗首次在欧美上市，2016年在我国上市，目前60岁以上老年女性没有HPV疫苗接种史。

（2）老年女性随着年龄增加，绝经期后由于雌激素水平持续降低，导致阴道微生态平衡失调，机体免疫力逐渐下降。尽管HPV感染在老年女性人群中感染率（16.7%）低于女性人群HPV总体感染率（30%～40%），但一旦感染HR-HPV，自然转阴率低，容易导致持续感染，进展为子宫颈癌前病变的风险相对较高，成为子宫颈癌的潜在高危人群。

（3）老年女性因生殖道萎缩、粘连，对妇科查体存在紧张、畏惧情绪，导致长期不体检，或即便已知HR-HPV感染，定期随访的依从性也较差。此外，老年妇女性生活频率减少，因接触性出血等症状就诊概率下降，发现子宫颈癌时多为中晚期。

（4）老年女性子宫颈鳞柱交界上移，子宫颈癌及癌前病变好发部位退缩至子宫颈管内，导致子宫颈细胞学及阴道镜下活检或子宫颈管搔刮术（endocervical curettage，ECC）漏诊、误诊，延误病情。

老年女性终止子宫颈癌筛查的标准

老年女性属于HPV感染暴露人群，绝经后雌激素水平降低，机体免疫功能下降，HPV自然清除率降低，HR-HPV持续感染机会增加，应重视老年女性子宫颈病变筛查。

初次规范筛查后，总筛查时间为10年，且既往无CGIN和CIN2+以上病史时，连续3次细胞学结果阴性或连续2次HR-HPV和细胞学双阴性，末次筛查时间在5年以内，可终止筛查。若既往筛查不规范，推荐继续筛查直至达到终止筛查标准（推荐级别：2A类）。

老年女性宫颈癌筛查需注意的特殊情况

结合病史和体征，推荐适当放宽转诊阴道镜检查的指征。

老年女性子宫颈病变筛查时，为提高CIN 2+级筛查敏感度，具有以下情况时推荐应用p16/Ki-67细胞双染色法分流：

细胞学ASC-US、LSIL；

非16/18型HR-HPV阳性但TCT阴性；

不同病理医生之间的诊断意见不一致；

细胞学检查判读结果异常高于组织学检查结果异常（推荐级别：2A类）。

老年女性子宫颈病变筛查的管理

老年女性以HR-HPV为基础的子宫颈病变筛查及异常管理流程见图1；

HR-HPV联合TCT为基础的子宫颈病变筛查及异常管理流程见图2。

老年女性TCT、HPV筛查的注意事项：

老年女性HPV自然清除率低，要重视基于HR-HPV为主的筛查策略。常规筛查推荐HPV检测间隔为1年；若HR-HPV阳性者，筛查间隔时间可适度缩短并适当放宽转诊阴道镜检查及子宫颈活检（包括ECC）指征（推荐级别：2A类）。

老年女性阴道镜检查：

阴道镜指导下子宫颈活组织检查是诊断老年女性子宫颈癌及癌前病变的重要手段。

老年女性阴道镜检查及子宫颈活检难度增加，诊断准确率低，易漏诊，需重视子宫颈管内病变的评估。

推荐老年女性阴道镜指导下子宫颈活检时行ECC检查，并注意观察阴道壁病变，必要时同时进行多点活检。

子宫颈、阴道萎缩明显且无雌激素使用禁忌者，推荐阴道局部应用雌激素制剂预处理，以提高阴道镜指导下活检的准确率，降低漏诊率（推荐级别：2A类）。

参考文献：《中国实用妇科与产科杂志》2023,39(5)：531-536

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