电针联合竖脊肌平面阻滞在非气管插管胸腔镜手术麻醉中的应用

施海峰　沈华 许华　

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院麻醉科，上海 200437

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(05):478-483.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20221215‑00795

基金项目

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院院内科研项目（2019YYQ13）

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2000037222

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究对电针联合竖脊肌平面阻滞用于非气管插管胸腔镜手术麻醉与单纯采用竖脊肌平面阻滞相比是否具有更多的优点和益处及其临床应用的可行性和安全性开展临床研究与观察。

1资料与方法

选择2020年3月至2021年9月择期行胸腔镜手术的患者40例，按照随机数字表法分为电针联合竖脊肌平面阻滞组（A组）及单纯竖脊肌平面阻滞组（B组），每组20例。两组均进行竖脊肌平面阻滞，A组全程进行电针穴位刺激，B组模拟电针穴位刺激措施但不通电刺激。

记录患者手术类型，手术时间，麻醉时间和右美托咪定、瑞芬太尼（按照舒芬太尼的10倍剂量换算成等效瑞芬太尼剂量）、心血管活性药物使用情况；记录术前、切皮前、术后1 h PaCO2以及术中PaCO2最高值，术后1 h、24 h VAS疼痛评分，术后24 h内进行补救镇痛的例数，术前WBC及中性粒细胞（NEU）计数及其与术后第1天的差值；记录术后住院时间和术后恶心、呕吐、头晕、躁动等不良反应发生情况。

2结果

本研究共纳入患者40例，A组1例患者胸腔粘连严重，B组1例患者因严重的纵隔摆动导致手术操作无法进行，两例患者均更改为双腔气管导管插管全麻，剔除出本研究。最终每组纳入19例患者。

2.1一般情况及手术情况比较

两组患者年龄、性别比、BMI、ASA分级、手术类型、手术时间及麻醉时间比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2麻醉药物用量比较

与B组比较，A组患者瑞芬太尼用量明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者右美托咪定用量差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3术中心血管活性药物使用情况比较

两组患者术中阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素、尼卡地平、艾司洛尔使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

2.4各时间段PaCO2比较

与B组比较，A组患者术中PaCO2最高值较低（P<0.05）；两组患者术前、切皮前及术后1 h PaCO2差异无统计学意义（P>0.05）。见表4

2.5术后恢复情况比较

两组患者术后1 h、24 h的VAS疼痛评分以及术后住院时间差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术前WBC、NEU计数以及术后第1天WBC、NEU与术前的差值差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6术后不良反应及术后24 h内补救镇痛情况比较

两组患者术后躁动、头晕、恶心、呕吐发生率及术后24 h内进行补救镇痛的例数比较，差异无统计学意义（P>0.05，表6）。

3讨论

本研究将电针与竖脊肌平面阻滞联合用于非气管插管胸腔镜手术麻醉中。共选取了7个穴位，合谷为手阳明大肠经的原穴，具有镇静、止痛的作用；内关为手厥阴心包经的络穴，具有宁心、安神、理气的功效；尺泽为手太阴肺经的合穴，曲池为手阳明大肠经的合穴，此二经互为表里经，两经合穴共用，具有止咳平喘之功效；郄门是手厥阴心包经的郄穴，能够治疗胸胁疼痛；太冲为足厥阴肝经的原穴和输穴，同样具有镇痛的功效；足三里为足阳明胃经的合穴，具有理气安神之功效，能够减缓术中牵拉反应，并减少术后恶心呕吐等症状。本研究中两组患者均使用了竖脊肌平面阻滞进行区域阻滞，除了胸腔粘连严重和纵隔摆动严重的2例患者之外，其余38例患者均成功完成手术，且术后在每12 h使用一次酮咯酸氨丁三醇60 mg肌内注射的基础上术后24 h内患者都未需要补救性镇痛。

本研究A组术中瑞芬太尼用量明显少于B组，这与电针刺激机体分泌内源性β‑内啡肽从而产生镇痛效应有关，这种效应得到大部分学者的认可，而且在临床中的应用也较为成熟。虽然电针也具有理气安神的镇静作用，但本研究中两组患者右美托咪定的用量差异没有统计学意义，可能和镇静深度较浅以及样本量较少有关。

本研究中两组患者术前、切皮前以及术后1 h的PaCO2均在可接受范围内，且两组差异没有统计学意义，而术中PaCO2最高值A组明显低于B组，一方面是因为电针减少了瑞芬太尼用量从而减小了对呼吸的抑制作用，另一方面电针通过调节自主神经，促进机体自身的肺缺血性血管收缩功能，改善健侧肺内通气/血流比例，从而改善患者呼吸功能。

关于心血管活性药物的使用，两组患者均常规使用阿托品，一方面是拮抗右美托咪定减慢心率的副作用，另一方面是为了减少患者的分泌物以免阻塞气道影响呼吸。麻黄碱及去氧肾上腺素这两种升压药物在两组患者中的应用差异没有统计学意义。虽然两组患者均处于较浅的镇静状态，对外界刺激仍有一定反应，BIS控制在60~80，但两组中均有部分患者出现低血压，可能与局麻药扩散至交感神经和硬膜外腔有关。因为镇静较浅，周围环境的各种刺激可能会使患者出现血压升高、心率加快的应激反应，所以术中在无体动的情况下会使用尼卡地平和艾司洛尔来保持患者的血压、心率稳定，虽然电针具有抗应激、抗生理功能紊乱以及稳定心律的作用，但是本研究中这两种药物的使用在两组患者中差异并没有统计学意义，可能与样本量较少有关。

两组患者术后1 h、24 h VAS疼痛评分均≤4分，且差异没有统计学意义。这可能因为竖脊肌平面阻滞联合酮咯酸氨丁三醇肌内注射已经提供了较满意的镇痛，电针再进一步改善的空间有限以及样本量较少有关。大部分研究表明，非气管插管保留自主呼吸的麻醉方式与气管插管全麻相比可以缩短患者术后住院时间，本研究中两组患者术后住院时间差异无统计学意义，电针未能进一步缩短住院时间，可能与术后未能每日给予电针治疗以及样本量较小有关。非气管插管麻醉可减少患者应激反应，减轻术后炎症反应，使术后WBC及NEU上升幅度降低。同时电针也有抗应激的作用，但是本研究中两组患者术前WBC、NEU以及术后与术前的差值差异均没有统计学意义，如何在此种麻醉方式中进一步发挥电针的抗应激作用还需要进一步的研究。

两组患者术后短期并发症（头晕、躁动、恶心、呕吐）发生率差异无统计学意义，在于竖脊肌平面阻滞提供了完善的胸壁镇痛，以及右美托咪定的使用，虽然电针在镇痛和防止恶心呕吐中有一定作用，但是此种麻醉方式发生恶心呕吐的概率本就很低，如何进一步降低并发症的发生率仍需进一步研究。

本研究存在以下不足：第一，样本量较少，未能体现出电针稳定心律以及抗应激方面的优势，需要更大样本量的研究；第二，只对患者近期指标进行了研究，未进行更长时间的随访，对远期预后未进行比较；第三，按照以往经验对患者进行电针穴位刺激，每个患者的方法均一样，未能根据患者情况进行个体化操作，需要在后续研究中进一步优化。

综上所述，电针联合竖脊肌平面阻滞非气管插管的麻醉方式既减小了神经阻滞的风险和操作难度，又减少了术中瑞芬太尼用量，且术中患者PaCO2升高程度较小，呼吸更加平稳，是中西医结合的传承与创新。

国际麻醉学与复苏杂志

International Journal of Anesthesiology and Resuscitation

主管：中华人民共和国国家卫生健康委员会

主办：中华医学会   徐州医科大学

ISSN：1673-4378

CN: 32-1761/R

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