新辅助化疗对乳腺癌患者术后肌松残余的影响

杨洁1 王恬2 马倩3 徐孙勉1 汪杰1 陈学新3　

1宁夏医科大学临床医学院，银川 750004；2宁夏回族自治区人民医院麻醉科，银川 750001；3宁夏医科大学总医院肿瘤医院麻醉科，银川 750004

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(05):489-494.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220424‑00797

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究拟通过观察新辅助化疗对乳腺癌患者术后肌松残余（PORC）的影响，为新辅助化疗后行手术治疗的乳腺癌患者肌松管理方案提供参考，帮助患者更加安全、舒适地度过围手术期。 

1资料与方法

选取择期行乳腺癌根治手术的患者71例，根据患者是否进行新辅助化疗分为两组：新辅助化疗组（N组，35例）和对照组（C组，36例）。N组术前行4~6周期新辅助化疗，其中21例行多西他赛+环磷酰胺（TC）方案，14例行多西他赛+洛铂（Tcb）方案，化疗结束1个月内行手术治疗；C组直接行手术治疗。

记录两组患者拔除喉罩即刻、入PACU即刻的四个成串刺激比值（TOFR），计算PORC发生率。记录两组患者术前肝肾功能、电解质及酸碱水平，术中麻醉药使用情况及输液量，肌松恢复时间，自主呼吸恢复时间，睁眼时间，拔管时间，PACU停留时间，拔管后最低SpO2及低氧血症发生情况，恢复期不良反应发生情况。

2结果

2.1一般情况比较

两组患者ASA分级、年龄、BMI、手术时间、麻醉时间差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2术前肝肾功能、电解质及酸碱水平比较

两组患者术前肝肾功能、电解质及酸碱水平差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

2.3术中麻醉药使用情况及输液量比较

两组患者术中麻醉药使用情况及输液量比较，差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

2.4PORC发生情况

拔除喉罩即刻，N组TOFR低于C组，PORC发生率（77%）高于C组（50%）（χ2=5.63，P=0.018）。见图1。入PACU即刻，N组TOFR低于C组，PORC发生率（51%）高于C组（25%）（χ2=5.26，P=0.022）。见图2。

2.5肌松恢复时间、自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、PACU停留时间比较

N组肌松恢复时间（t=−5.55，P<0.001）、自主呼吸恢复时间（t=−2.00，P=0.049）、睁眼时间（t=−2.04，P=0.045）、拔管时间（t=−2.43，P=0.018）、PACU停留时间（t=−2.97，P=0.004）均较C组延长。见表4。

2.6两组患者拔管后最低SpO2、低氧血症、及恢复期不良反应发生情况比较

两组患者基础SpO2差异无统计学意义（P>0.05），N组拔管后最低SpO2低于C组（Z=−2.38，P=0.018），低氧血症发生率高于C组（χ2=4.78，P=0.029）。见表5。

3讨论

本研究中新辅助化疗患者所用化疗药物包括多西他赛、洛铂、环磷酰胺。本研究中，N组肌松恢复速度减慢及PORC发生率较高的原因可能是：

① 新辅助化疗药物损害细胞内细胞器（特别是线粒体）生理功能，导致细胞代谢下降，活性氧的产生增加，使信号传输障碍以及影响横纹肌能量的正常产生。

② 突触囊泡承载着包括脂质、蛋白质和离子通道在内的必需的细胞成分，而新辅助化疗药物导致微管破坏使细胞的形状和稳定性发生改变，基本细胞组分轴突运输受损，影响突触囊泡的运输，并且微管破坏还可以导致远端神经节段变性（Wallerian变性）和轴突膜重塑，从而影响神经肌肉恢复速度。

③ 乳腺癌患者通常在化疗结束后3~4周行手术治疗，目的是对化疗效果进行评估，同时进行保肝治疗，减少化疗对肝肾功能及电解质的影响。尽管化疗造成的肝肾功能损害大多在术前得以纠正，但肝血流情况以及全身有效循环血量变化难以纠正，此外化疗药物使肝药酶的活性下降，药物的清除速率和效率下降，可导致罗库溴铵肌松作用时间和恢复时间延长。

④ 环磷酰胺可能通过抑制假性胆碱酯酶延长肌松作用，使肌松恢复速度减慢。新辅助化疗患者PORC发生率较高，可能是以上因素单独或联合作用的结果。

本研究中新辅助化疗患者肌松恢复时间延长，证实其可能增加PORC的发生。本研究中新辅助化疗也延长了乳腺癌患者的自主呼吸恢复时间、睁眼时间与拔管时间，可能是肌松恢复速度减慢导致。何自静等对乳腺癌患者PORC的危险因素进行分析，结果显示，肌松残余组接受新辅助化疗的患者明显增加，但最终结果显示新辅助化疗不是PORC的独立危险因素。本研究与何自静等的研究存在差异的原因可能是，何自静等的研究仅根据临床需要追加肌松药而不依赖于肌松监测结果，两个研究所使用的肌松药物种类不同，患者的化疗方案也不一致。

本研究结果显示，N组拔管后低氧血症的发生率高于C组。本研究中，N组PORC发生率更高，因此接受新辅助化疗的患者术后低氧血症的发生可能与PORC导致上气道肌肉无力有关。本研究结果显示，N组患者PACU停留时间长于C组，与Butterly等研究结果一致，肌松作用恢复不完全的患者PACU停留时间长于神经肌肉功能充分恢复的患者。两组患者再次置入喉罩、置入口咽通气道、呛咳、误吸的发生例数差异无统计学意义。本研究样本量较少，且两组患者SpO2降低均可通过呼唤患者及面罩吸氧纠正，因此较少观察到再次置入喉罩及置入口咽通气道的情况。本研究还发现，当所有患者达到出PACU标准时，C组所有患者TOFR恢复至0.9以上，但N组仍有3例患者TOFR未达到0.9，即使患者已达出PACU标准，仍有发生PORC的可能。

本研究也存在一定局限性：

① 样本量较少，且肌松药只选择了罗库溴铵，未能进一步研究化疗对其他种类肌松药的影响；

② 研究对象仅为乳腺癌女性患者，未能扩大到其他接受化疗的肿瘤患者；

③ 本研究是一项前瞻性临床研究，只观察了新辅助化疗对PORC发生率的影响，但其影响机制可能存在多样化，需要更大的样本量及动物实验来进一步探究其确切机制。

综上所述，接受新辅助化疗的患者PORC发生率高于未接受新辅助化疗的患者，且麻醉恢复时间、肌松恢复时间、PACU停留时间延长，术后低氧血症发生率增高。对于接受新辅助化疗的乳腺癌患者，更应关注和预防PORC，建议在肌松监测下进行肌松药物的管理，并予以肌松拮抗，减少PORC及呼吸相关并发症的发生。

国际麻醉学与复苏杂志

International Journal of Anesthesiology and Resuscitation

主管：中华人民共和国国家卫生健康委员会

主办：中华医学会   徐州医科大学

ISSN：1673-4378

CN: 32-1761/R

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