病例分享丨一例急诊昏迷患者麻醉插管思考

以下文章来源于麻醉课堂 ，作者徐医附院 潘鑫

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01患者情况介绍及麻醉

患者男，48岁，突发左侧肢体无力4h，加重伴意识障碍3h入院，病程中伴有小便失禁等症状，当地医院急查头颅CT显示有基底节出血破入脑室，拟于全麻下行开颅血肿清除术。

既往史：高血压病史数年，未规律服药，否认糖尿病，药物、食物过敏史。

个人史：嗜酒，约20年。

体格检查：双侧瞳孔散大，直径5.5mm，光反射消失，各深浅反射均减退，格拉斯哥评分4分。

特殊情况：醉酒，昏迷，饱胃，小下颌，舌后坠。

处理

1.小下颌舌后坠-困难气道？   托下颌吸氧-脉氧上升至99%-面罩通气。
2.备吸引装置，头高位，可视喉镜缓慢置入轻挑会厌可见声门，喉镜显露分级2级-排除声门显露困难，继续托面罩给氧5min。
3.饱胃患者快速诱导插管流程(丙泊酚120mg+罗库溴铵60mg+舒芬太尼25ug+瑞芬太尼100ug)，顺利完成气管插管。
02急诊饱胃患者麻醉

全身麻醉--术中避免了误吸风险，麻醉效果完善，但麻醉前，诱导期及恢复期都有呕吐误吸风险；

神经阻滞麻醉，椎管内麻醉--患者清醒可配合且排除相关麻醉禁忌；

麻醉前准备

1. 胃管放置：诱导前留置硬质粗胃管，尽可能吸出胃内容物；

2. 术前用药：给予胃复安，H2受体拮抗剂，减少胃液分泌，提高胃液PH；

3. 头高位40-45°体位进行麻醉诱导，一旦出现返流/误吸，立即头低右侧卧位；

4. 一般不推荐抗胆碱药物，可使食管下段括约肌能力降低，引起返流；

5. 有条件床旁胃部超声评估；

麻醉预案

清醒气管插管

与患者充分沟通，适当镇静，充分表麻，主要适用于清醒能够配合的患者；    

快速顺序诱导

1. 充分预充氧，6-10L/min，持续5min以上；

2. 备好吸引装置，调整体位头高位；

3. 尽量避免面罩正压通气；

4. 特殊患者如肥胖、小儿患者，可以使用正压通气，但是压力可以控制在20cmH2o以下，不会引起胃液返流；

5. 压迫环状软骨（CP) Sellick手法，清醒患者，推荐使用压力为1Kg；对于意识消失者，压力增至3Kg；

6. 注入速效全麻药，快速气管插管；  

03昏迷患者困难气道麻醉处理

气道评估：了解既往病史，手术史，了解是否存在困难气道情况及是否患有累及气道的疾病

危险因素

1. 面罩通气困难：年龄（55岁以上），打鼾，络腮胡，无牙，肥胖（BMI>26）；

2. 喉镜显露及插管困难：年龄（55以上），打鼾，牙齿异常，肥胖（BMI>26）睡眠呼吸暂停，疾病（强脊，类风湿 ，咽喉部肿瘤等）；

气道检查

1. 面部及下颌特征的测量评估；

2. 解剖指标测量评估；

3. 超声检查；

4. 床旁内镜检查；

充分气道评估，对于具有高危因素的可疑困难气道患者,可在镇静表面麻醉下行可视喉镜或可视插管软镜等工具的检查与评估，明确喉镜显露分级。

麻醉准备

1. 提前告知患者或家属困难气道管理的危险 性和操作过程；  

2. 确保至少1位助手可随时提供帮助；          

3. 在进行困难气道处理前使用面罩充分预给氧；  

4. 在处理困难气道的过程中积极争取给氧机会，包括拔管过程在内；   

5. 在整个气道管理过程中对患者进行严密监护；

6. 提前上报，确保随时有困难气道专家到场帮助；

麻醉处理

1. 充分预给氧，体位准备，喉部/环状软骨加压法有助于提高插管成功率；

2. 无创气道管理设备，包括喉镜片种类和尺寸的选择、探条等辅助设备、视频喉镜、声门上气道装置、光棒/可视导丝以及硬质支气管镜；

3. 联合技术，如直接喉镜或视频喉镜联合光棒/可视导丝、气管交换导管，或声门上气道装置；

4. 有创性气道管理干预措施，包括逆行钢丝引导插管、颈前经皮或手术环甲膜切开术/气管切开术、清醒环甲膜切开术；.

5. 体外膜肺氧合（ECMO）；

面罩通气（FMV）困难的建议

声门上气道（SGA）困难的建议

1. 确保足够的麻醉深度；

2. 除非有禁忌，尽量使用 “嗅物位”插入SGA；

3. 在舌头周围前进时90°旋转SGA；

4. 备用不同尺寸的SGA；

5. 不加压环状软骨；

6. 确保肌肉松弛；

7. 可考虑使用喉镜辅助置入SGA；

8. 可在SGA的食管引流口放置探条，引导SGA放置；

9. 进入备用通气模式，如气管插管或FMV；
   

清醒气管插管具有很高的安全系数，也是公认的处理预期的困难气道的金标准。
当患者存在以下一种或多种情况时 ，麻醉医师应优先考虑进行清醒气管插管： 
(1)通气困难(面罩／声门上气道)；
(2)误吸风险高；
(3)患者无法耐受短暂的呼吸暂停；
(4)紧急建立有创气道难度大等。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱