病例 | 被钉子扎伤致假性动脉瘤一例

今天介绍一例比较不幸，但又在我们日常生活中确实会遇到的病例。

这是一位41岁男性工人，在工作中不慎被钉子扎伤了右大腿内侧，当时觉得没啥，就把钉子拔出来了。奇怪的是，一般伤后的肿胀都是慢慢肿起来的，但是这位病人拔出钉子后，皮下马上就起了很大的肿块。当时也没多想，吃点消炎药和消肿的药就随它去了，以为是小问题。哪知道后面肿的越来越厉害，还伴有剧痛。熬了一个月，实在熬不住了，挂了我们医院创伤科急诊。  

创伤急诊由我们烧伤科负责，一般血肿的处理方式就是切开引流，但是我看了一下这位病人，无论是病史还是查体，都显示这不仅仅是一个单纯的血肿。皮肤张力非常高，还有搏动感，强烈怀疑和大动脉相通，医学上叫做“假性动脉瘤”。

这种情况如果切开血肿，是非常危险的。因为动脉的破口在血肿下方，要看到破口就要清除血肿，但是清除的过程需要时间，一旦血肿压力消失，大动脉的破口会在几分钟之内就把人体的血液都流干净。所以古代被弓箭射中之后，不能马上拔出箭头，就是怕损伤主要动脉后，一旦外部压力消失，伤员就会因为流血不止而亡。

那么这种情况该如何正确处理呢？

任何疾病的治疗首先要明确诊断。如果诊断出错了，治疗肯定南辕北辙。

比如这个病人我的判断是假性动脉瘤，你也觉得是假性动脉瘤，所有医生都觉得是假性动脉瘤，这些都是凭经验的主观判断。哪怕现在天上飞下来一个飞碟，走出来一个外星人，拍着胸脯保证说这就是假性动脉瘤，也是白搭。万一手术开进去一看，不是，大家干瞪眼。你还能去他们星球告他误诊吗？

诊断还需要有客观的证据，也就是辅助检查的报告。诊断假性动脉瘤的金标准是动脉血管造影CTA。

半圆形的淡淡显影就是血肿的范围  

好了，现在可以说了——这就是假性动脉瘤——因为我看到了。

明确诊断之后，马上开始治疗。这种情况下，最合适的是先行介入手术治疗。感谢现代科技，我们可以通过导管技术将破损的动脉从内部封堵，确保动脉与血肿不再相通。这个有点类似于用胃镜从食道进入后，把胃里的息肉烧掉，而不用开腹手术。这个手术效果可以通过DSA技术呈现。

动脉四周圆形的显影消失了，其他分支都清晰可见

介入手术完成后，就要进行血肿清除术。从体表划开皮肤，把深部的血肿都清出来。

手术大概引流出大概400ml血凝块，一半已经凝固成了胶冻状。

可能有人会好奇——血肿不是可以吸收的吗？为什么要做清创手术呢？

因为这个血肿的范围很大，时间很久，张力很高。如果放任不管，很容易继发感染导致脓毒血症。而且旁边就主要的动脉，一旦感染蔓延到血管壁，那是很危险的。  

进去仔细探查后，发现除了比较大的血肿外，血液还沿着肌肉的间隙到处流窜，有些把深筋膜和肌膜都压坏了，术中清理出很多坏死组织。如果不及时清除，除了感染之外，后期还容易造成软组织的粘连，影响以后的运动功能。

清除完血肿，并不能马上封闭创面。因为血肿清除后留下了巨大的空腔，周围的组织被压迫了一个月，会有大量的渗出液。如果这时候缝合切口，容易形成积液，后期还是会感染。所以我们使用了负压引流装置，一方面引流渗出液，一方面可以像用吸管吸瘪利乐包装一样，把空腔吸得小一些，有利于深部组织重新长在一起。

总结一下本例病人的经验教训：  

1、钉子扎伤有时候非常危险。不仅可能会损伤大的血管，有些足底的钉子扎伤，因为口子小，深度深，经常会引起经久不愈的感染。特别是合并糖尿病以及自身免疫性疾病的病人，临床上我遇到过因此而截肢的。  

2、遇到有搏动感的血肿或者是张力很高，也就是很硬的血肿，千万不能自己处理。就算去了医院，也要在有经验的医生指导下慎重治疗。这位病人，如果贸然切开血肿，后果不堪设想。  

3、发现病情几天内没有好转之后，要及时就医，越往后拖，治疗难度越大，风险及花费也越高。  

4、对于小而深的外伤，破伤风抗毒素是必须要注射的。  

陈郑礼

烧伤外科 副主任医师  副教授 硕士研究生导师

上海交通大学硕士；第二军医大学博士

中华医学会烧伤外科学分会 创面修复学组 委员

擅长：烫伤烧伤、疤痕防治、慢性伤口、甲沟炎、疖肿

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