临床血液病学：临床病例（16）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

只是知识的搬运工非血液病专业人士水平所限，难免有误欢迎批评指正。

病例16（Case 16)

一位56岁的妇女注意到逐渐增加的疲倦和不适（Malaise）。一年前，她因缺铁而接受了细致的检查，但没有发现病因。随后，她注意到与排出深色尿液相关的疼痛发作。检查显示

Q16.i  评论血涂片和血液计数  

A16.i 血涂片显示与缺铁一致的低色素小红细胞（Hypochromic microcytic RBC）。异细胞增多(Anisocytosis)和多染细胞增多（Polychromasia）的程度不成比例。

Q16.ii 对她的血清和细胞进行专门的测试。

共有九根管子，如下所示：

1.患者细胞和患者血清（未酸化）

2.患者细胞和患者血清（酸化）

3.患者细胞和患者血清（酸化并加热）

4.患者细胞和供体血清（未酸化）

5.患者细胞和供体血清（酸化）

6.患者细胞和供体血清（酸化并加热）

7. 供体细胞和供体血清（未酸化）

8. 供体细胞和供体血清（酸化）

9. 供体细胞和供体血清（酸化并加热）

A16.ii 这展示的是HAM试验（酸化溶血试验），表明当自身血清中存在补体的情况下，红细胞对裂解的敏感性增加。

加热（Heat）使补体失活，而低pH则激活补体。因此，在她自己的血清和供体血清存在的情况下，程度轻微的细胞裂解会由于酸化血清的存在而增强，并且当补体失活时不会发生。

供体细胞不进行裂解（Lysis），即使在患者血清存在的情况下也不会进行裂解。血管内溶血（Intravascular hemolysis）导致含铁血黄素(Hemosiderin)的存在，其可通过尿液沉积物上的Perl反应（普鲁士蓝反应）染色（图16a）。

唯一一种可能导致HAM试验呈阳性的疾病是罕见的先天性红细胞生成障碍性贫血（CDA II型，遗传性多核幼红细胞伴酸化血清 [ HEMPAS ] 试验阳性（图16b）。

HEMPAS细胞携带一种不寻常的抗原，该抗原与约30%的正常血清中存在的裂解抗体(Lytic antibody)反应；裂解(Lysis)不会发生在管2中，但可能发生在管4和5中。

图16b  遗传性多核幼红细胞伴酸化血清[HEMPAS]试验筛查

Q16. iii诊断是什么？如何确认该诊断? 

A16.iii 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。HAM试验已不再用于诊断，这里仅用于展示溶血的机制。通过流式细胞术分析技术可确认诊断，可证实CD55和CD59的表达减少（见下文）。

Q16.iv 这种疾病的发病机制和自然病史是什么？ 

A16.iv 这是一种获得性克隆性疾病（Acquired clonal disorder），由造血干细胞中PIG-A基因的获得性突变引起。

受影响的细胞缺乏糖基化磷脂酰肌醇锚定蛋白（GPI-AP），这导致细胞膜缺陷，损害补体的失活，从而增加补体介导的裂解。许多患者有血小板功能缺陷、血栓形成倾向，肝静脉血栓形成（布-加综合征）是公认的。荧光标记的溶血素（FLAER）测定揭示了GPI-APs缺乏的造血细胞(Haemopoietic cells)，并可用于评估异常克隆(Abnormal clone)的大小。

PNH 的标准诊断测试是通过流式细胞术来证明CD55和CD59在红细胞上的表达减少。HAM试验用于展示病理异常；HAM试验已经过时了。

PNH患者可能会发展为全血细胞减少症（Pancytopenia）伴再生障碍性贫血(Aplastic anemia)，还有一部分患者会发展为急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia)。患有严重溶血症的患者受益于ecluzimab(依库丽单抗)的治疗，这是一种单克隆抗体，通过与C5结合来抑制末端补体成分的激活。

还可能需要支持性输血治疗。输注的细胞应当进行过滤，以去除污染的白细胞，因为输注这些白细胞可能导致对人类白细胞抗原（HLA）抗原的致敏，从而导致补体活化和进一步溶血。严重影响的患者应考虑进行同种异体移植（Allogeneic transplantation）。

小编补充资料

PNH的原因是什么？

造血干细胞中x染色体相关-磷脂酰肌醇聚糖A类（PIGA）基因的获得性突变，导致造血细胞上糖基化磷脂酰肌醇锚定蛋白（GPI锚定蛋白，GPI-AP）缺乏，包括CD55和CD59，这反过来又导致补体旁路途径的激活和补体介导的溶血。

注：糖基化磷脂酰肌醇锚定蛋白（Glycosylphosphatidylinositol，GPI）

（A）在健康个体中，GPI锚定蛋白的生物合成在内质网中不受干扰地进行。携带附着蛋白（例如，CD55，CD59）的全长度的GPI锚定物存在于血细胞的膜筏（Membrane rafts)中；从而保护红细胞免受补体介导的溶血。

（B）在PIGA-PNH中，体细胞PIGA突变（此基因为GPI锚定物生物合成的初始步骤所需）导致造血细胞中无法产生GPI锚定物（GPI Anchor)。在PNH克隆扩增后（通常通过免疫逃逸），由于细胞表面缺乏GPI锚定的CD55和CD59，PNH红细胞对补体介导的溶血敏感。

PNH的症状发生率

阵发性夜间血红蛋白尿的补体抑制治疗及透析策略：肾病学家的意见

阵发性夜间血红蛋白尿症（PNH）是一种罕见的克隆性疾病，预计的发病率为1.3例/百万人口/年，患病率为15.9例/百万人口。

其特征 是溶血（Hemolysis)、外周血细胞减少(Peripheral blood cytopenia)、骨髓功能障碍(Bone marrow dysfunction)、高凝状态(Hypercoagulability)、血栓形成(Thrombosis)、肾功能损害(Renal impairment)以及动脉和肺动脉高压(Arterial and pulmonary hypertension)。

溶血(Hemolysis)和随后的含铁血黄素(Hemosiderin)在肾小管上皮细胞(Tubular epithelium)中积聚可诱导肾小管萎缩(Tubular atrophy)和间质纤维化(Interstitial fibrosis)。

PNH的起源 是位于Xp22上的x染色体相关PIG-A基因的体细胞突变：这种情况导致克隆血细胞的产生，但缺乏保护细胞不受活性补体系统裂解作用的表面蛋白。

尽管人们对该综合征的了解有所增加，但在C5补体阻断剂Eculizumab（依库丽单抗）问世之前，PNH的治疗仍然只是实验性的和对症的。

第二代抗补体剂目前正在研究中，代表了PNH患者未来有希望的治疗策略。在慢性溶血和肾铁沉积的情况下，应考虑采用多学科方法来避免或治疗急性肾小管损伤或急性肾损伤（AKI）。补体抑制剂（Complement inhibitors)和铁螯合剂(Iron chelators)，以及更具侵入性的治疗，如免疫吸附(Immunoadsorption)或在AKI存在的情况下使用专用血液透析过滤器(Hemodialysis filters)，带来了新的前景。