静脉治疗质量控制时，如何选择最适宜的输液工具？

导  读  

随着护理专业的不断进步，静脉治疗已发展成为涉及多学科知识与实践的专业领域，静疗的质控也同步提到议事日程上来。之所以需要关注静疗质量，一是因为它是我国90%的住院患者在医院接受的最普遍的给药方式；二是静疗技术发展快，变化多。随着静脉输注药物种类繁多，药物的PH、渗透压以及药物之间的配伍禁忌，使得静脉输液工具的种类、型号、材质、功能也多元化；三是国际上比较认可的基于证据的《输液治疗实践标准》和《输液治疗政策与流程》等重要文献相继颁布。2019年北京护理学会特组织静疗专业委员会专家对美国2016版《输液治疗政策与流程》一书进行翻译与解读。内容涉及通用机构政策、感染预防和安全规范、血管通路装置置入、部位护理和维护、输液相关并发症的识别与干预、输液治疗等。

本期刊登的天津泰达医院的经验，从选择适宜输液工具的视角切入，构建完整的静疗管理模式，有效提升静疗的质量。值得一读。

选择适宜输液工具

降低静脉治疗相关并发症 

一、看现状

我国有90%以上的住院患者在医院接受输液治疗[1]。据文献报道，我国不同种类输液工具的使用现状：钢针使用率39.72%~63.27%，外周静脉留置针（PIVC）使用率30.72%~43.93%，经外周中心静脉导管（PICC） 3.65%~5.00%，中心静脉导管（CVC）2.35%~5.00%，输液港（PORT） 0.01% [2-5]。

输液治疗为患者带来益处的同时，也可能因为各种原因导致患者受到伤害[2]。最常见的伤害是液体外渗。 不同的静脉输液工具输注药物，液体外渗的发生率不同。国内文献报道，钢针输注液体外渗率为30%，外周留置针输注液体外渗率为6%[5]。最严重的伤害之一是导管相关血流感染。据美国CDC统计，ICU内医院感染约20%为血流感染，其中87%与中心静脉导管有关。2017年国家数据平台发布监测全国三级医院中心导管相关血流感染（CLABSI）发生率为0.157‰。

二、找问题

我院2017年数据统计显示，工具选择中钢针使用率39.73%，外周静脉留置针（PIVC）59.18%，经外周中心静脉导管（PICC）使用率0.22%，中心静脉导管（CVC）使用率0.87%，输液港（PORT） 0%。输注液体外渗率钢针为1 .64%，外周留置针为1.29% 。使用导管患者的CLABSI发生率为25‰。

以2017年数据为例，与文献报道比较，国内一次性钢针平均使用率为51.49%，我院钢针平均使用率39.73%，处于国内较低水平；国内PIVC平均使用率37.32%，我院PIVC的使用率为59.18%，高于国内平均水平；国内PICC平均使用率为4.32%、CVC平均使用率为3.67%， 我院分别为为0.22%和0.87%，明显低于国内平均水平； 与国家数据平台比较，全国CLABSI发生率为平均0.17‰，天津市CLABSI发生率为0.256‰，我院为25‰。明显高于全国及天津市CLABSI发生率指标水平；

因此降低输液外渗和降低导管相关血流感染，成为首要的质控目标。

三、捋原因

通过对2017年全年液体外渗事件和导管相关血流感染案例追踪分析，总结存在问题如下：

（1）护士缺乏根据输注药物特性选择输液工具的决策能力。（76%）

（2）护士选择静脉输液工具时往往容易忽视了患者的意愿。（64%）

（3）健康教育内容与形式单一，未针对病人高风险因素实施个性化教育。（41%）

（4）静疗虽有专科小组，但专科护理流程、质控查检标准笼统。（22%）

四、建模式：

（一）成立静疗MDT：2014年我院成立以静脉治疗专科护士为主要成员静脉治疗小组（IV Team）。在此基础上，于2017年建立静脉治疗多学科团队（MDT）。MDT团队成员构成为：护理人员6人，包括静疗专科护士5人、感控科护士1人；医生2人，包括血管外科医师1人、麻醉科医生1人；另外还包括功能科室成员，介入医生1人、超声科医生1人、营养科医生1人。

（二）学习文献和调研：2016年美国静脉输液学会颁布《输液治疗实践标准》，2019年中华护理学会颁布《临床静脉导管维护操作专家共识》都明确表达了护士在静脉治疗中的角色，既是执行者也是操作者。护士必须合理选择静脉输液工具，必须全面掌握药物特性。而如何合理选择？如何全面掌握？需要专业人员为静疗护理实践者提供最佳循证证据，需要管理者促进证据转化临床，从而改变护士认知与行为，才能有效降低药物外渗和导管相关血流感染的发生，才能保证输液治疗安全。

小组制作了现状调查工具：《泰达医院静脉治疗护理现状调查问卷》：调查全院各科室静脉治疗现状；《泰达医院输液工具统计》，统计全院各科室住院患者输液总数、各种输液工具置入例次数及刺激性、腐蚀性药物输液工具选择；《药物外渗/静脉炎/导管相关血流感染等不良事件上报统计》：汇总不良事件上报信息，分析不良事件发生与输注药物性质、输液工具选择相关性。

（三）确定改进重点：

1、修订科室《药物说明书管理手册》：查阅药典，明确科室常用药物性质：将药物按pH值、渗透压等特性分类为非刺激性药物、刺激性药物及腐蚀性药物。

2、制定并应用《泰达医院静脉输液通道评估流程》。制定并应用《泰达医院药物外渗/外渗预防与处理指引》。

3、更新静脉治疗及给药相关流程，细化静脉治疗关键环节查检。

4、护士根据患者静脉通路不同计划的实施个性化健康教育，健康教育方法从单相交流和灌输，转变为双向交流。

5、制定并应用《静脉输液装置选择循证式决策辅助表》，鼓励病人参与静脉通路选择决策。

五、创新亮点和成效

亮点：系统梳理药物特性，改变护士静脉输液工具选择认知与行为；突出静疗专业评估，依托最佳证据，让护士成为静脉输液工具选择的的主导；应用《静脉输液装置选择循证式决策辅助表》，鼓励患者参与静脉通路选择，提高静脉治疗安全性。

成效：

1.全院倡导与实践不符合钢针适应症的给药途径钢针“零容忍”。至2020年我院住院患者钢针使用率已实现“零容忍”目标，全院使用钢针输注药物，仅存在于急诊符合钢针适应症患者使用。

改善前后钢针使用率比对

2.护士由决策支持工具: 护士能参考《药物说明书管理手册》及《泰达医院静脉输液通道评估流程》，正确选择输液工具，通过同期输液工具选择调研，统计全院住院患者输液工具符合率，2017年至2020年同期，我院输液工具选择逐年规范，输液工具符合率自2017年至2020年提升了63%。但输液工具选择不规范现象仍有存在，还需要我们进一步落实改善。

改善前后输液工具选择符合率比对

3.药物外渗事件持续减少：追踪2018年至2020年三年腐蚀性药物输注途径，均100%使用中心静脉导管输注，腐蚀性药物输注药物外渗发生率为零。追踪2018年我院上报非腐蚀性药物外渗不良事件5例，发生率较2017年降低61.5%；2019年我院上报非腐蚀性药物外渗不良事件3例，发生率较改善前降低76.9%。2020年我院上报非腐蚀性药物外渗不良事件2例，发生率较改善前降低84.6%。

改善前后非腐蚀性药物外渗不良事件发生例数比对

4.3年达成中央导管血流零感染：2017年统计我院全年中央导管相关血流感染发生率（CLABSI）为25‰。改善后，2018年至2020年监测全院住院患者中心静脉导管置管患者持续3年未发生一例中央导管相关血流感染，实现了CLABSI“零感染”的护理重点指标管理目标。

改善前后CLABSI发生率比对

六、推广价值

本改善项目以2016年美国静脉输液学会颁布的《输液护理实践标准》为依据，将输液工具选择的最佳证据转化临床，改变临床护士的认知与行为，将被动静脉治疗转变为主动静脉治疗。护士在实施静脉治疗前，充分评估药物特性，主导选择正确的输液工具。鼓励医护患多方参与决策，为患者提供最佳的静脉治疗方案，有效降低静脉输液相关并发症的发生率，减轻患者痛苦，减少护患纠纷的发生，保证护理质量及住院患者安全。并基于本改善项目完成科研项目课题1篇，科研论文2篇。

参考文献：

[1] 姚晖,朱建英.静脉输液安全通路选择的管理方法与效果[J].中国护理理,2012,12(3):89-91.

[2] 邢玉芝.潍坊地区医院静脉输液治疗现状调查[J].护理学杂志,2018,33(21):43-45.

[3] 熊素华，丁芳，陈蓓，等.静脉输液治疗中输液工具选择及其影响因素研究分析[J].中国继续医学教育，10（14）：177-179.

[4] 王红燕，张智霞. 我院临床静脉输液工具应用情况分析及对策[J]. 循证护理,2017,3(4):393-395.

[5] 钱湘云,谢幸尔,沈娟. 临床一线护士社会赞许需求的调查分析[J]. 中国使用护理杂志，2014，30（19）：41-43.

[6] 高竹林，郭亮等，静脉输液工具的护理安全与效率评价[J]中国药物经济学，2018,（2）

[7] 茅昌敏,孟爱凤,郑晓宇, 等.基于安全输液示范病房的静脉治疗护理质量持续改进[J].护理学杂志,2018,33(23):36-39.

来源：护理质量促进联盟；供稿单位：泰达医院护理部

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