【醉智汇第四十八期·精粹】马正良教授《专题讲座：合并肺动脉高压患者非心脏手术的麻醉与围术期管理》

01、专题讲座

病案资料1: 妊娠合并肺高压

●南京大学医学院附属鼓楼医院

2010年1月至2016年12月共计88例患者因肺动脉高压行剖宫产终止妊娠，其中轻度肺动脉高压组34例，中度肺动脉高压组28例，重度肺动脉高压组26例 ( 1例患者两次行剖宫产术)

麻醉方式和麻醉药物

●重度肺高压：椎管内23例；全麻3例

●中度肺高压：椎管内22例；全麻6例

●轻度肺高压：椎管内31例；全麻3例

●麻醉方式的选择

●麻醉药物的选择

预后

非心脏非产科择期手术围术期死亡率在3-18%之间，主要死因是术后48h内发生的右心室衰竭。

病例回顾

回顾1（申请急会诊）（2018-12-19 10:17）

●现病史：产妇陈*，24岁，因“发现先天性心

脏病21年，停经35+2周”入院。

●既往史：2010年动脉导管封堵术失败，严

重肺动脉高压。

●一般情况 ：因出现一过性规律腹痛入院，孕

后期出现活动后胸闷、气喘、呼吸困难。

●辅助检查 ：心电图窦律，右心室肥大；心肌酶、BNP、凝血功能尚在正常范围

●MDT急会诊

●麻醉科：术前需与患者家属充分沟通，围术期风险极大，不排除随时有恶性心律失常、肺高压危象、心衰、顽固性低血压乃至危及生命安全抢救无效可能，术前备好相关药品。医务处备案，术后转ICU加强监测治疗。

●心内科：患者为动脉导管未闭，室间隔缺损，重度肺动脉高压(138mmHg)

手术风险极大，需向患者及家属交待风险，必要时ECMO支持下手术

治疗 ，术后加用西地那非、波生坦降肺动脉压力治疗。

●ICU：

·患者先天性心脏病，重度肺动脉高压，围手术期风险极大，术后可能重度肺动脉高压，全心衰，循环难以维持，随时有猝死风险，向家属交代病情。

·围手术期监测血流动力学变化，维持循环稳定，监测心功能及肺动脉压变化，避免使用缩宫素 ，备降低肺动脉压药物治疗。

·备VAECMO可能。

●全院会诊意见（13:26）

●麻醉科：

·麻醉方法的选择:腰硬联合麻醉

·充分的风险沟通

●心内科：

·若条件允许的情况下可否考虑用NO等药物降低肺动脉高压后再行手术治疗相对降低手术风险，但对于如此高的肺动脉压药物纠正的幅度

相对很有限，即药物降肺动脉压降低围手术期死亡的风险可忽略。

●胸外科：

·患者病情危重，需尽早终止妊娠，目前术前无我科特殊处理情况术中必要时可考虑ECMO膜维持，术后可考虑心肺移植。若患者平稳度过围手术期，术后我科进一步评估是否有外科千预指征。

●医务处：

·综合各科会诊意见，患者病情极度危重，围手术期死亡率极高，需与患者家属充分沟通告知风险并尊重其意见选择，并于医务处备案后手术，医务处将汇报省市行政主管部门以获得支持。

麻醉手术过程

●麻醉前准备

●麻醉过程

●麻醉总结

◆手术时长:30min

◆入量:

晶体液300ml

胶体液 300ml

◆出液:

出血量 800ml

尿量 100ml

●术后转归：

◆术后第1天转回产科病房

◆术后第四天出院

◆术后第九天回访，恢复良好

回顾2 严重肺动脉高压患者围术期处理

●病人情况

●术前访视：心功能

●麻醉经过（手术当日2018-3-15）

●AICU经过（手术当日2018-3-15）

●肺高压危象—3月16-17日--缓解--3月19日

●麻醉与围术期处理

肺动脉高压

●定义：海平面、静息状态下，由右心导管测定的平均肺动脉压(mPAP>25 mmHg

●临床分类：

1.动脉性PH( PAH)

2.左心疾病所致PH

3.肺部疾病或低氧所致PH

4.慢性血栓栓塞性PH( CTEPH ) 和/或

其他肺动脉阻塞性疾病

5.未明或多因素所致PH

流行病学

●接受非心脏手术的PH患者逐年增加，术后大血管不良事件的发生率没有下降。

围术期管理对右心功能和肺血管阻力的影响

●接受非心脏手术的PH患者逐年增加，术后大血管不良事件的发生率没有下降。

术前评估和准备

●术前评估：

◆严重程度

◆患者相关因素

◆手术相关因素

●术前准备：

◆降低mPAP

◆治疗合并症

个体化风险评估

●PH疾病严重程度：

●患者相关风险因素

●手术相关风险因素

●术前准备-降低mPAP

术中监测-关键是维护右心功能

通气管理

血流动力学管理

●血流动力学管理-液体管理

●血流动力学管理-降低右室后负荷

●血流动力学管理-降低右心室收缩力

●血流动力学管理-维持右心室灌注压

术后管理

肺动脉高压危象

PH危象的处理原则

02、讨论环节

杨天德教授：在本次病例的麻醉方式选择中，需要遵守哪些原则？在血流动力学稳定方面，为何使用去甲肾上腺素，医生该如何应对？

马正良教授：影响医生选择麻醉方式的因素有很多，目标导向是优先保护患者生命，控制肺动脉压。在循环血量较少的情况下，国际规范的指南推荐用药为去甲肾上腺素，和同类型药物相比，它作用较强，不易导致冠状动脉痉挛。不论选择何种麻醉方式，需要注意前负荷，避免低血压；避免患者的心功能进一步受损；控制患者的肺动脉压，防止升高。

杨天德教授：感谢马教授的解答，更加具体的操作还需要具体到每位患者的病情和身体状况，会更加利于医生的判断。

黄绍强教授：在产妇肺动脉高压的麻醉管理上，想请教各位教授如何筛查和诊断，尽早避免病情恶化？

马正良教授：避免这一病情发展，平时的健康宣教很重要，让产妇及家人认识到这一病症的严重性。

黄绍强教授：如何预防这类患者产后出血呢？对于宫缩剂使用的经验可以分享一下吗？

马正良教授：在催产素的使用过程中，任何有可能造成低血压的原因，麻醉科医生应认真思考做好相关预案。如穿动脉-开静脉针-备好血管活性药、强心药……

黄桂华教授：肺动脉高压的病例做择期手术，其数值有何标准？

马正良教授：相关标准如图所示

黄桂华教授：患者吸入一氧化碳的安全剂量有无标准？

马正良教授：在患者的去甲肾上腺素能控制在每分钟每公斤体重0.1-0.2的情况下可以去掉，不能长时间使用。

03、会议总结

非常感谢各位教授地讨论与分享。面对肺动脉高压的患者，其术前访视非常重要；在具体的病例中，需要按患者身体情况，病情状况制定相关合理方案，做好监测，将患者的生命安全放在第一位；面对患者病症，不应固化观念，具体病症做到具体分析。

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏