病例分享（2023.6.24）：肺磨玻璃结节从影像判断病理，这几点屡试不爽！

手术病例分享：

前言：现在检查发现的肺结节太多，磨玻璃结节也多，其实较为典型的相关科室的医生都很容易就能判断出来。主要的混乱或不一致是手术时机的把握、手术方式的选择不同。而之所以选择干预的时机与方法不一致，最主要是因为术前从影像去判断可能的具体病理类型不同的医生不一样。简单的区分良性或恶性，然后后面交给术中快速切片来决定，今年术中病理决定手术方式，听着非常合理。但一是有的医院快速报告只报腺癌，不报亚型，你怎么办？二是包括原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌等不同病理结果时，是否选择以及如何选择进一步扩大切除范围与否存在分歧，导致临床处理上会有明显不同。如果能从影像判断大概率是什么病理类型，是不是手术时也会更有的放矢？经过多年的手术前后病理对比，影像细致分析斟酌，我们发现依据有些影像特点来初步判断病理类型挺准确的，甚至多次比术中快速病理切片更准确。

病史信息：

发现右肺结节9月余，来本院复查后考虑微浸润性腺癌可能性较大，遂收住入院拟手术。

影像展示与分析：

平扫5毫米层厚：

只有一个层面可见，右下叶磨玻璃结节，伴有血管进入。

薄层1.25毫米层厚：

病灶出现，是磨玻璃结节，密度略不均。

中间的密度稍低。

中间像是空泡征。整体轮廓清。

瘤肺边界清楚。

边缘部位密度稍不均。

靶扫描重建图像：

病灶表面显得有些毛糙，整体轮廓较清，中间的密度稍低。

中间有小空泡征，表面不平显毛糙，内部密度欠均匀。

多个方向有微血管进入。

多方向微血管进入病灶，中间密度稍低，整体轮廓清楚，瘤肺边界较清。

病灶有浅分叶征，空泡征以及瘤肺边界清楚。

影像印象：

右下这个磨玻璃结节，是典型恶性范畴的。主要是到底有没有风险，是不是到了该手术的程度，可能的病理类型是什么？根据既往阅片的经验，这种密度的一般是原位癌的可能性较大，但它有多支微血管进入，所以考虑的时候要加一级，应该微浸润性腺癌可能性大。而微浸润性腺癌的话，位置靠肺外周、能单孔楔形切除的情况下，手术切除范围小、手术时间短、手术风险小、手术费用低、术后恢复快，是最为合适的干预时机与干预方式。因为如果是不典型增生或原位癌目前不算肺癌了，进行手术虽也不亏，但也会有许多人认为没到肺癌程度，似乎干预偏早了；如果已经是浸润性腺癌了，虽然磨玻璃成分为主的预后也非常好，但还是会有许多病人心中忐忑，特别是局部楔形切除的话，怕转移复发。所以微浸润性腺癌的楔形切除则刚刚好，是肺癌，也是早期，完整切除即治愈，也不会有心理负担或担忧。

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科团队为其进行了“单孔胸腔镜下右下叶部分切除术”，术中快速切片报原位癌，未清扫淋巴结。

原位癌，长径0.7厘米。

术后常规病理出来却仍是微浸润性腺癌！

感悟：

回顾既往临床上碰到的病例，已经有非常多的病例符合下面这几条从影像判断病理类型的定律：

1、肺纯磨玻璃结节加血管进入（血管征），在从密度来判定不典型增生或原位癌基础上加一级。按密度考虑不典型增生的，加血管征该考虑原位癌；按密度考虑原位癌的，加血管征该考虑微浸润性腺癌；如果按密度考虑已经是微浸润性腺癌可能性大的，加血管进入并异常增粗则要考虑浸润性腺癌贴壁为主型。

2、随访过，持续存在的纯磨玻璃结节，加上轮廓与瘤肺边界清楚的病灶，都是恶性范畴的（包括不典型增生和原位癌）。从来没有碰到良性的。

3、磨玻璃结节伴空泡征或空腔征的，都是恶性范畴的（包括不典型增生和原位癌）。从来没有碰到良性的。但此征象在实性结节中不适用。而且有没有空泡或空腔征不与恶性程度挂钩，恶性程度主要与随访发展的速度和病灶密度情况相关。

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