处方点评｜一个病例引发的2个问题

今天出门太阳公公对我说：你要几分熟

病例介绍

信息：女，65岁

主诉：发热、咳嗽6天

现病史：患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，伴咳嗽、干咳为主，伴头晕、胸闷、全身咽痛，呕吐胃内容物1次，无咳血丝痰及咯血，无头痛、胸痛、流鼻水等，于社康就诊予消炎止咳药（具体不详）对症支持治疗后症状略缓解。1天前患者再次发热，伴咳嗽、咽痛、鼻塞、头晕、胸闷、乏力，无头痛、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，于我院急诊就诊，查血象及感染指标均偏高，胸部CT提示：双肺多发炎性病变，左下肺为著，炎性实变，予头孢曲松钠、莫西沙星抗感染，复方甲氧那明胶囊、盐酸氨溴索分散片止咳化痰等治疗后患者未再发热，症状较前缓解。现患者为进一步诊治，急诊拟“肺部感染“收入我科。

既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，年轻时曾患急性肝炎、肺结核病史，自诉已治愈，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

问题1

头孢曲松+莫西沙星，合理吗？

抗生素联合应用很常见

但是有特定条件

√ 病因未明/免疫缺陷者的严重感染

√ 单一抗菌药物不能控制的严重感染，以及多重/泛耐药菌感染

√ 单一抗菌药物不能控制的混合感染

√ 较长期用药细菌有可能产生耐药/病原菌生长特点不同

√ 联合用药可以减少抗菌药物的使用剂量

说说自己的 想法

上述的这个患者，应该属于「社区获得性肺炎」，常见病原体是：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）。头孢曲松覆盖的病原体，莫西沙星也都覆盖了，所以我觉得头孢曲松钠+莫西沙星的抗菌方案有待商榷。

根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗

指南（2016年版）》，对于有基础疾病的老年人，抗菌药物宜选择：（1）青霉素类／酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或联合大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类。

患者的既往史中，提到「肺结核病史」，那呼吸喹诺酮类也貌似不太适合，我觉得可以选择（1）青霉素类／酶抑制剂复合物，比如哌拉西林他唑巴坦。各位抗感染的大神可以说说你们的看法～～

说说自己的 疑问

我们查询到的指南中，有「社区获得性肺炎」和「医院获得性肺炎」等等之分，但是临床上常见医生们下的诊断是 肺部感染，即使真的是一个社区获得性肺炎的患者也甚少这么写。

咨询了群友，有的说是「医生习惯」问题，有的说是「按病种付费」问题，所谓不懂就问，各位老师的看法欢迎留言～～

端午安康

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文｜罗哲丽

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