【产麻新谭】经鼻高流量给氧对于择期手术肥胖患者窒息氧合的影响：一项系统评价和荟萃分析

复旦大学附属妇产科医院

由于功能残气量（functional residual capacity，FRC）降低和耗氧量增加，肥胖患者的预氧合效果往往较差。这些患者在麻醉诱导过程中去饱和风险也更大。安全窒息时间被定义为从呼吸停止到临界动脉去饱和的持续时间。窒息氧合是指在气道通畅的前提下，没有任何膈肌或肺的运动，通过持续供氧来延长安全窒息时间。

在呼吸暂停期间，肺泡内氧气顺着浓度梯度进入血液中会在肺泡内产生负压梯度，促使大量气体进入肺泡。这种负压也会促进二氧化碳从血液中弥散出去。氧气的摄取最初大于二氧化碳弥散，从而将这种负压梯度保持在肺泡中。然而，随着呼吸暂停时间延长，二氧化碳产生的增加，这种梯度逐渐减小。建议应用低流量或高流量氧气来建立咽部氧气库，以进一步加强这种梯度，并通过减少解剖死区来促进二氧化碳的清除。  

窒息氧合技术有多种。通常，4～15 L/min的氧流量被视为“标准”，而高流量鼻导管（high-flow nasal cannulae，HFNC）的氧流量为30～70 L/min。从预氧合到气管插管，这些技术可单独使用，也可与无创通气（noninvasive ventilation，NIV）结合使用。NIV包括一系列通过面罩（FM）应用的技术，无论是手动还是使用呼吸机辅助模式。呼吸机辅助模式包括持续气道正压通气（CPAP）、双水平正压通气（bi-PAP）和压力支持通气（PSV）。CPAP和HFNC被推荐用于肥胖患者以延长安全窒息时间。尽管有这些建议，HFNC在预防肥胖患者的去饱和以及延长安全窒息时间方面的效果尚未得到明确证实。  

Anesth Analg近期发表了一项系统综述和荟萃分析，比较了从预氧合到气管插管过程中应用HFNC与使用面罩预氧合（包括用或不用NIV）时肥胖患者的去饱和发生率【1】，对指导气道管理的临床和科研工作还是很有意义的。

方法

纳入的研究均为比较HFNC与FM用于肥胖患者全麻预氧合和麻醉诱导期氧合的前瞻性随机对照研究。参与者年龄>18岁，体重指数（BMI）>30 kg/m2。对照组包括任何形式的经FM预氧合。

主要结果是去饱和，即从麻醉诱导到插管的氧饱和度<92%，这被视为一个双重变量。次要结果包括：插管前最低动脉氧分压，安全窒息时间，插管前最低血氧饱和度，患者报告的不适，抢救通气的必要性，以及插管期间反流误吸发生率。安全窒息时间的定义是从停止呼吸或通气到临界动脉去饱和（SaO2 90%）的时间。

使用Cochrane协作工具评估偏倚风险，对随机对照试验的偏倚风险和方法质量进行评估。根据建议、评估、发展和评估（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation，GRADE）方法，使用GRADEpro在线开发工具。基于5个GRADE域评估确定性，并用于确定支持结果的总体证据。  

在这项荟萃分析中，计算了两种不同的汇总估计（效应大小）：原始平均差（MD）和比值比（OR）。对于连续变量，计算原始MD。对于二进制变量，计算OR和95%CI。对于所有结果，使用DerSimonian - Laird方法拟合单独的随机效应模型，以估计异质性。使用Higgins I2统计量检查异质性。25%、50%和75%的I2值表示低、中等和高异质性。森林图和漏斗图用于汇总效应大小和公布偏差。

结果

数据库检索共发现500条记录，由于重复记录、不符合纳入标准等被排除，最终共有6项前瞻性随机对照研究、351名参与者纳入分析。主要结果出现偏差的风险很低。高偏倚风险的主要来源是参与者或评估者的非盲，这在纳入的研究中是一致的（原图2）。对主要结果的GRADE评估表明，确定性水平较低。

纳入的6 篇研究中，2篇为择期非减肥手术，4篇为择期减肥手术；所有病例均需气管插管。每个研究的细节和患者特征如下（原表2、3）所示。

在主要结局指标去饱和发生率方面，4项研究共278名参与者的结果汇总显示，呼吸暂停期间，HFNC和FM对照组之间没有差异（OR 0.49; 95% CI 0.15–1.63; P=.24）。I2值（40%）和异质性检验表明，研究之间存在中度异质性（图3A）。

四项研究（258名参与者）比较了安全窒息时间，然而，Rosén等的研究被排除在这一结果之外，因为安全窒息时间的定义被定义为插管时间，其它3个研究HFNC组的安全窒息时间明显长于FM组（MD = −124.20，95%CI为−200.47～−47.93；P=0.001）。研究结果存在显著的异质性（图3B）。  

四项研究（211名参与者）比较了插管时的动脉氧分压。插管前HFNC和FM的最低动脉氧分压没有显著差异（MD，−23.90；95%CI，−88.64～40.85；P=.47）。但研究结果具有显著的异质性，I2值96%（图3C）。

四项研究（178名参与者）的汇总结果显示HFNC和FM组插管前最低氧饱和度（％）没有差异（MD，−0.47，95%CI，−5.07至4.12；P=.84）。研究结果异质性高，I2值92%（图3D）。

两项研究（138名参与者）调查了患者在术后的不适。与FM相比，HFNC出现不适的几率较低（OR，0.13，95%CI，0.03～0.52，P=.004）。这些研究没有异质性（I2=0%；图3E）。

一项研究报告了抢救性通气。不过在该研究中，两组均不需要抢救性通气。  

三项研究（193名参与者）报告了胃内容物的误吸。HFNC和FM之间误吸的发生率没有差异（OR，0.33；95%CI，0.01–8.21；P=.50；图3F）。在这3项研究中，仅使用FM时有1例误吸；因此，由于事件有限，无法确定异质性。  

述评

Bright等【1】的这篇对6项研究、涉及351名参与者的荟萃分析发现，择期手术的肥胖患者在预氧合以及窒息氧合期间，HFNC和FM两种技术下麻醉诱导后的去饱和度（SpO2<92%）发生率可能没有差异。此外，插管前的最低动脉含氧量或最低SpO2没有差异。不过与FM组相比，HFNC组的安全窒息时间明显更长。

该结果与近期Song等的一项荟萃分析相似，后者的研究不仅仅限于肥胖患者，发现使用HFNC或FM进行预氧合的患者在去饱和方面没有差异。氧离解曲线的形状和患者因素可能会影响这些发现；然而，通过血气分析发现两种技术下的动脉氧分压没有差异。Song等认为，对于接受择期或紧急手术的患者，与FM技术相比，HFNC将有利于延长安全窒息时间。Bright等的研究没有足够的证据支持这样的发现，虽然与FM相比，HFNC可以延长肥胖患者的安全窒息时间，但是因为参与者的数量较少，并且研究之间存在显著的异质性。对更多患者进行高质量的研究可能会提高这些结果的确定性。  

如果不使用正压通气，肥胖患者的安全窒息时间明显缩短，因为中央脂肪使其横膈膜向头端移位导致FRC降低。HFNC提供的非常低水平的正压可能不足以维持或防止FRC的降低，导致两组之间的安全窒息时间相似。肥胖患者FRC的降低可能会通过将这些患者置于陡峭的头高位姿势来抵消。在Bright等的荟萃分析中，除2项研究外，大多数研究都使用了30°头高位的姿势。不同研究的间接比较可以看出，头高位延长了安全窒息时间。  

通过鼻导管给氧被认为提供了咽部的氧气储备；然而，窒息氧合所需的最佳氧流量仍不清楚。产科麻醉医师协会（OAA）和困难气道协会（DAS）的一项指南建议在预氧合前使用标准鼻导管给氧，以延长产科患者的安全窒息时间【2】。妊娠和肥胖的呼吸生理学相似，FRC减少，氧的需求增加。在OAA/DAS指南发布后，又有2项比较HFNC和标准鼻导管给氧的研究发表。Guy等的研究表明，与标准鼻导管相比，HFNC可以延长安全窒息时间，而Hamp等发现HFNC与标准鼻导管的安全窒息时间没有差异。随后对产妇进行的研究尚未证明HFNC在减少去饱和时间方面有显著益处。未来的研究应考虑将流量高达10~15 L/min的标准鼻导管与HFNC作为呼吸暂停期间氧合的替代方法进行比较。提供更高加湿氧流量的设备是昂贵的，如果HFNC被证明是优越的技术，则这种比较可能有助于证明费用的合理性。

这项研究也存在一些局限性，其结果仅适用于择期全麻下的肥胖患者。肥胖患者更可能存在FM通气困难，这可能影响了FM组的窒息氧合效果。纳入的研究和结果存在显著的异质性。再加上被纳入的参与者和事件数量少，导致被纳入结果的总体确定性低。虽然HFNC的使用在研究之间相对同质，但使用了多种FM氧合技术，包括标准FM预氧合和NIV技术（手动或通气辅助）。异质性的来源可能是由于安全窒息时间的不同定义或患者群体的不同。  

结论

缺乏足够证据支持在呼吸暂停期间使用HFNC来预防肥胖患者全麻诱导过程中的去饱和。然而，根据DAS指南，麻醉医生应仔细准备肥胖患者诱导过程中去饱和的预防和管理。这包括适当的体位（头高位），并通过鼻导管给氧和/或FM通气。此外，需要进行高质量的研究，以确定在接受择期手术的肥胖患者中，与诱导前应用的FM相比，从预氧到插管使用HFNC是否可以延长安全的呼吸暂停时间。  

编译 耿炜莲

审校 黄绍强

参考文献：  

1.Bright MR, Harley WA, Velli G, et al. High-Flow Nasal Cannula for Apneic Oxygenation in Obese Patients for Elective Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Anesth Analg. 2023;136(3):483-93.  

2.Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, et al; Obstetric Anaesthetists’Association Obstetric Anaesthetists’Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 2015;70:1286–306.  

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏