临床研究|疼痛虚拟病房对术后镇痛质量的影响

以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者杨贯宇,储勤军,等

本文由“临床麻醉学杂志”授权转载    

疼痛虚拟病房对术后镇痛质量的影响

杨贯宇1 王朋飞1 赵鑫1 张月丽2 金小高1 储勤军1

1郑州大学附属郑州中心医院麻醉与围术期医学科

2郑州大学附属郑州中心医院药学部

 通信作者：储勤军

基金项目：河南省重点研发与推广专项（222400410230）

【摘要】目的

探讨疼痛虚拟病房（VPU）成立前后对患者术后镇痛质量的影响。

方法

选择2020年在急性疼痛管理小组(APS)模式下和2021年在VPU模式下进行术后疼痛管理的手术患者21 281例，男 7 726例，女13 555例，年龄≥18岁，ASA Ⅰ—Ⅳ级，术后使用患者自控镇痛(PCA)。根据使用的管理模式不同分为两组：APS组（n=10 494）和VPU组（n=10 787）。收集患者围术期资料,记录一般情况、手术时间、手术类型、术后疼痛发生情况、术后恶心呕吐、头晕的发生情况，计算术后中至重度疼痛年平均发生率和不同科室全年术后中至重度疼痛平均发生率。

结果

与APS组比较，VPU组术后中至重度疼痛、恶心呕吐、头晕年平均发生率和不同科室术后中至重度疼痛年平均发生率均明显降低（P＜0.05）。

结论

与APS模式比较，VPU模式可降低患者术后中至重度疼痛和不良反应的发生率。

【关键词】疼痛虚拟病房；急性疼痛管理小组；术后镇痛

我国每年的手术量超7千万例，且呈逐年增加趋势。术后疼痛是手术常见的不良反应，处理不当会导致手术患者痛苦加重、手术并发症增加等，从而延长恢复时间［1-2］。近年来，尽管新的镇痛技术、设备、药物等不断出现［3］，术后镇痛现状仍不容乐观。术后中、重度疼痛率达60~80%，镇痛良好率不足50%[4]，而术后疼痛率高达96.6%[5]。在国内外现行术后疼痛的管理模式即急性疼痛管理小组（acute pain service， APS）模式的基础上［6］，本研究借鉴国际上虚拟病房［7］以及云病房［8］概念提出疼痛虚拟病房（virtual pain unit， VPU）急性疼痛管理模式的新理念。本研究回顾性的分析了VPU成立前（采用APS模式）和VPU成立后（采用VPU模式）的术后镇痛效果。

资料与方法

一般资料

选择2020年在APS模式下进行术后急性疼痛管理的手术患者和2021年在VPU模式下进行术后急性疼痛管理的手术患者，性别不限，年龄≥18岁，ASA Ⅰ—Ⅳ级，术后使用经静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA）或神经阻滞患者自控镇痛（patient controlled nerve analgesia， PCNA）。排除标准:临床资料不完整，慢性疼痛，长期使用镇痛药物，术后因各种原因转入重症监护病房，沟通障碍。

镇痛管理

根据术后急性疼痛管理模式将患者分为两组：APS组和VPU组。APS组采取以护士为主导的管理模式，由1名麻醉科医师与3名麻醉科护士组成，该麻醉科医师对手术患者是否进行神经阻滞以及术后镇痛方案提出建议，并带领麻醉科护士对每日接受术后疼痛管理的患者进行一次查房。VPU组由麻醉科医师主导，利用医院的信息系统将所有的手术患者集中于一个虚拟的护理单元，按照病房模式配备专职VPU麻醉科医师和麻醉科护士，实现“分散”就住，“集中”管理（患者分散就住于各个实体病房，集中管理于虚拟的护理单元），对VPU内的患者进行“全天候”的“病房式”的管理，进行重点查房和普通查房，利用远程监控系统对VPU内患者进行镇痛效果监测（图1）。

观察指标

记录性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间、手术类型。记录镇痛效果评价，计算每个月术后中至重度疼痛（NRS＞3分）［9］发生率、术后恶心呕吐、头晕发生率，计算上述指标年平均发生率和不同科室全年术后中至重度疼痛平均发生率。

统计分析

采用SPSS 26.0统计软件分析数据。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结    果

本研究共纳入21 281例，APS组10 494例，VPU组10 787例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间和手术类型差异均无统计学意义（表1）。

与APS组比较，VPU组术后中至重度疼痛年平均发生率、术后恶心呕吐年平均发生率、术后头晕年平均发生率均明显降低（P＜0.05）（表2）。

与APS组比较，VPU组在不同科室术后中至重度疼痛年平均发生率均明显降低（表3）（P＜0.05）。

讨    论

2016年美国疼痛协会发布的指南［4］指出，80%的患者术后经历急性疼痛，术后接受良好镇痛的患者不足50%。Vasilopoulos等［10］研究表明，63%的患者术后7 d内经历中度至重度疼痛。有20%的患者在术后苏醒即刻发生中至重度疼痛［11］。本研究结果显示，实施VPU模式后术后中至重度疼痛年平均发生率为9.8%，术后恶心呕吐平均发生率为9.4%，术后头晕平均发生率为7.1%，均低于2020年APS模式下的发生率以及目前国内外的平均水平［4，10-13］，表明VPU在术后急性疼痛管理方面可能是一种较优的模式。本研究结果与段娜等［12］研究结果一致，其通过构建麻醉科疼痛“云病房”管理模式，成功降低了患者术后疼痛以及恶心呕吐发生率，提高了患者对镇痛效果的满意度。

VPU通过打破学科壁垒，将临床药师、病房医师、病房护士也纳入了急性疼痛管理团队，形成了以麻醉科医师主导，麻醉科护士、病房医师、病房护士、临床药师等共同构成的多学科团队，从而保证患者从入院到出院的整个过程的疼痛都能得到及时、有效地评估和干预，真正体现了以患者为中心的急性疼痛管理理念［14-15］。病房专科护士、专科医师对出现急性疼痛的患者进行及时评估并根据情况采取相应处理措施，确定是否需要联系VPU医师、护士进行疼痛干预；VPU麻醉科医师、麻醉科护士对纳入VPU的患者实施及时的疼痛处理，进行多模式镇痛，并进行每日科主任重点查房以及早晚查房，查房期间对患者的疼痛进行评估，包括疼痛部位、程度、性质及目前镇痛情况，以及加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）实施目标［16-17］（饮水、饮食、活动、睡眠）完成情况；最后对患者的疼痛状况及相关不良反应，包括恶心、呕吐、头晕等做出处理策略，同时对患者进行麻醉和医疗相关知识科普宣教，对相关医师（包括VPU医师和护士、病房医师和护士）进行麻醉相关床旁教学；临床药师参与每周1～2次的VPU重点查房，参照医院抗菌药物管理原则，对急性疼痛管理中的阿片类和非甾体抗炎药物等的使用提出专业的建议，从而使镇痛相关用药合理化的同时最大程度减少药物带来的不良反应，例如术后恶心呕吐、头晕等［18］。

VPU通过以上的综合措施，大大缩短了患者从发生疼痛到疼痛缓解的时间，并增加了患者的神经阻滞覆盖率，降低了患者阿片类药物的消耗量，从而降低患者术后中重度疼痛和不良反应如恶心呕吐、头晕的发生率，推动ERAS目标的实现。VPU利用每日的早晚查房对患者、外科医师及护士进行麻醉、疼痛相关知识科普宣教，一方面通过倾听患者的声音从而加强了与患者的沟通，使患者感受到人文关怀，提高了患者的就医体验感，并根据患者的反馈对VPU模式进行不断的改进；另一方面加强了对患者的术后管理，符合当前麻醉与围术期医学科的理念，极大提升了麻醉团队在患者及外科医师、护士中的声誉，得到了外科医师、护士的认同。本研究结果显示，VPU模式下脊柱、代谢减重、胃肠、普胸以及肝胆外科术后中至重度发生率仍然较高，与这些手术的部位、大小、长短以及当前加速康复理念要求早期下床活动的要求均密切相关。

本研究作为一项回顾性研究，存在混杂因素以及偏倚，但本中心麻醉采用同质化的管理，且2020年与2021年麻醉方式、药物等无重大改变，从而保证两组具有可比性。VPU作为一种创新的急性疼痛管理模式，极大改善了患者术后疼痛的管理现状，但由于不同中心手术类型、数量、人群等的不一致性，仍需大规模多中心的前瞻性研究的证据来支持VPU模式的进一步推广。此外，非手术的患者或术前患者同样可能经历疼痛的困扰，例如无需手术的急性胰腺炎、外科疾病进行保守治疗、无需手术的肋骨骨折、术前发生急性疼痛如髋骨骨折等，都可以利用VPU进行积极的疼痛干预。非手术患者以及术前患者的疼痛管理也将是VPU未来的发展方向之一。

综上所述，与APS模式比较，VPU模式可降低患者术后中至重度疼痛、恶心呕吐以及头晕的发生率，是一种具有前景的新的急性疼痛管理模式。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.05.004

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免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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