护理疑难病例讨论：腔隙性脑梗塞

病例

患者姓名：韩某某  年龄：75岁  性别：女  床号：32床

住院号：800123456

医疗诊断：

中医诊断：中风-中经络-风痰入络

西医诊断：

1.腔隙性脑梗死

2.双侧小腿肌间静脉血栓

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级

4.肺部占位

5.胸腔积液

6.高血压病2级（很高危）7.颈动脉硬化伴斑块形成

8.右侧锁骨下动脉斑块形成

9.右侧颈内动脉眼段动脉瘤

10.椎基底动脉迂曲

11.心律失常房性早搏

12.肝囊肿

13.胆囊息肉

14.脾囊肿

15.乙型病毒性肝炎高血压病3级（很高危）

主要病情：右侧肢体活动障碍20天，加重2天

主因：腔隙性脑梗死

入院时间：2023年5月25日15点52分

既往史：既往体质一般，有“高血压”病史2+年，血压最高170/?mmHg，不规律口服降压药（具体不详）；“肺部占位”病史2年，曾行放化疗；“冠心病”病史10+年，长期服药治疗（具体不详）；40+年前行“剖宫产术”；多年前有“乙肝”病史（具体不详）；多年前出现“天麻”和“碘伏”过敏反应，表现为头昏、皮肤发红、瘙痒。

个人史：出生于原籍，常住本地，无粉尘放射性物质接触史，否认疫区居住史，否认性病及冶游史。

专科阳性检查：神志清晰，精神正常，言语不利，回答切题，查体合作。双眼失明，右眼向右侧凝视，双侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失，两侧鼻唇沟不对称，口角向右侧歪斜，伸舌偏右，颈软。右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常，腱反射正常，深浅感觉正常，双侧Babinski征阴性。D-二聚体阳性，双侧小腿段肌间静脉血栓形成，双下肢深静脉红细胞聚集征阳性。

风险评估

Barthel评分：50分；braden评分：18分；跌倒坠床评分：高风险；导管滑脱风险评分：11分；疼痛评分：7分；VTE评分：7分；误吸评分：3分，营养风险评分：3分。NIHSS评分4分，mRS评分4分，吞咽功能4级，ADL 50分。

治疗经过

1.2023.5.26于09:05我科护士甲接功能科医生甲电话报告患者危急值：双下肢静脉彩超：双侧小腿段肌间静脉血栓形成。管床医师魏老师接报告后立即查看患者，患者神志清晰，精神正常，双下肢未见明显肿胀，将检查结果告知患者及家属，患者D-二聚体升高，下肢静脉血栓形成，可能导致肺栓塞危及生命，患方表示理解。请示郭主任后指示：患者双下肢静脉血栓形成，考虑肺部占位引起，予以低分子肝素钙注射液抗凝治疗，注意观察皮肤黏膜有无出血倾向。                             

2.2023.5.27患者因左侧胸腔积液请内科会诊，胡主任会诊意见如下：患者有肺部占位病史2年，反复胸腔积液抽液处理。

3.2023.5.28于今日11时经患者家属同意后，在局部麻醉下行左侧胸腔积液闭式引流术，共引流出约700ml血性胸腔积液，术中及术后患者生命体征平稳，术后患者神志清楚，穿刺点无渗血、渗液，气短症状有所缓解。术后注意患者血氧饱和度，防止引流管脱落及术区感染。

护理难点

右侧肢体活动障碍，双目失明、留置胸腔闭式引流、心功能III级，双侧小腿段肌间静脉血栓形成，我们如何对患者进行护理

难点依据

1.心功能III级

2.右侧肢体活动障碍

3.双眼失明

4.右下肢肌力3级

5.留置胸腔闭式引流

问题描述

护士乙N2：患者2022年6月25日入院，右侧肢体活动障碍，右下肢为甚，不能站立，双侧小腿段肌间静脉血栓形成，为了解决这一问题，我们进行了文献检索。

参考文献

【1】张艳玲，神经外科术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理 【J】.世界最新医学信息文摘，2013，13（10）:430-431.

【2】吴丹，产后下肢静脉血栓形成的临床分析及护理【J】.家庭医药，2017，07:184-185

【3】董青，循证护理模式在78例脑梗死伴下肢深静脉血栓形成中的应用效果【J】双足与保健，2019,22:146-147.

关键词：下肢静脉血栓形成 、临床护理、预防

常规采取的措施：

1、认知干预：主动向患者讲解预防静脉血栓重要性和发生静脉血栓的危害性，提升患者自身警惕性和认识性。

2、基本措施：多饮水、戒烟、戒酒、食新鲜蔬菜水果、减少脂肪类摄入、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作。可能的情况下早期肢体活动、下床活动。

3、规避双下肢静脉输液，可选用上肢静脉留置针的方式。

4、观察下肢肢端皮肤的颜色、肿胀程度和温度，以保证能够尽早发现下肢静脉血栓情况

5、低分子肝素钙皮下注射。

循证后采取的措施：

下肢静脉血栓在临床上视作为脑梗死患者极为常见的并发症，一旦发生经血栓脱落，可造成部分或全部血栓梗随血液直至身体各处，最终导致多处血栓的形成。

1、严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落[1]。

2、每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化[1]。

3、预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生[1]。

4、中药外敷护理：使用中药肿消散进行外敷消肿，其成分以冰片、芒 硝为主，按比例加入三黄散。冰片有利于提高皮肤通透性，芒硝能脱水，三黄散具有活血化瘀、消炎利湿功能，三药共用能够改善患肢部位的血液循环，能消肿止痛。外敷过程中要做好皮肤护理．在保证药物浸透作用的同时，避免皮肤压疮、湿疹等各种并发症。消肿期间外敷应连续进行，不可间断[2]。

5、心理护理：密切观察患者心理状态，并采用语言沟通技巧给予相应的心理疏导，以便重新树立患者信心，消除不良情绪进而以良好的心态状态去面对整个治疗，从而提高整个治疗效果[3]。

优点：

1.促进下肢血液回流减轻局部水肿。

2.改善患肢部位的血液循环，能消肿止痛。

3.重新树立患者信心，消除不良情绪进而以良好的心态状态去面对整个治疗，从而提高整个治疗效果

结论：

对于肢体障碍、双目失明的老年患者极易再次发生深静脉血栓，我们遇到这样的病人应严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落[1]。每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化[1]。加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生[1]。使用中药肿消散进行外敷消肿，其成分以冰片、芒硝为主，按比例加入三黄散。冰片有利于提高皮肤通透性，芒硝能脱水，三黄散具有活血化瘀、消炎利湿功能，三药共用能够改善患肢部位的血液循环，能消肿止痛。外敷过程中要做好皮肤护理．在保证药物浸透作用的同时，避免皮肤压疮、湿疹等各种并发症。消肿期间外敷应连续进行，不可间断[2]。密切观察患者心理状态，并采用语言沟通技巧给予相应的心理疏导，以便重新树立患者信心，消除不良情绪进而以良好的心态状态去面对整个治疗，从而提高整个治疗效果[3]值得临床推广。

护士长总结：

对于这类偏瘫、有胸腔闭式引流管、双目失明的患者发生深静脉血栓几率更高，希望通过本次讨论我们在临床中遇到难以解决的问题时，能运用循证护理的方法得到及时解决，使患者得到更好的护理。

效果评价：

本次疑难病例讨论能积极主动运用循证护理的方法，通过查阅相关文献及书籍，将先进的护理理念及技术运用于临床，并通过现场演示使问题显而易见，效果明显，解决问题的方法通俗易懂，科室现存护理疑难问题及时得到解决，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。

（眉山心脑血管病医院   肖敏）