血脂净化适应证是什么？（脂蛋白a）

问题

血脂净化的基层应用越来越普遍了。血脂净化不会成为心脑血管病“季节性输液”的升级版吧？血脂净化适应证是什么？

病例介绍 

患者年龄：55岁 

患者性别：  男

发作性胸痛11年，加重5 小时。 11年前患者出现劳力性心绞痛，于外院行冠状动脉造影示：右冠状动脉中段90%狭窄，于右冠状动脉置入1枚支架。术后规律二级预防药物治疗，未再发胸痛。 6年前患者再发劳力性心绞痛，右冠状动脉中段支架内50%狭窄，远段闭塞，于右冠状动脉置入3枚支架。术后继续规律服药，未再发胸痛症状。 入院前5 小时患者于夜间睡眠中再发胸痛，持续1.5 小时不缓解，就诊于急诊。 患者既往甲状腺功能减退、高脂血症，长期规律服药，有吸烟史及冠心病家族史，未戒烟。 实验室检查示：总胆固醇2.96 mmol/L，甘油三酯0.90 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.82 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.01 mmol/L，脂蛋白（a）802 mg/L。 急诊心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7~V9、V3R~V5R导联ST段弓背向上抬高。急诊冠状动脉造影示：右冠状动脉中段100%闭塞，抽吸血栓后示右冠状动脉中段支架内99%狭窄，光学相干断层扫描示最小管腔面积为1.1 mm2，行切割球囊、药物球囊扩张，复查光学相干断层扫描示右冠状动脉中段支架内不规则破裂斑块，少量血栓附着，于右冠状动脉置入1枚支架。术后患者症状缓解。 此外，按照2016年中国成人血脂异常防治指南建议的血脂管理靶目标，本例患者LDL-C已接近达标，经计算非高密度脂蛋白胆固醇为1.95 mmol/L，已完全达标，但其冠心病仍呈持续性进展。根据2019年美国血液净化指南建议，Lp（a）>500 mg/L伴进展性动脉粥样硬化性心血管疾病建议行血脂净化治疗。据此，在与患者充分沟通的前提下，于经皮冠状动脉介入治疗术后第8天进一步对患者进行血脂净化治疗：常规予以床旁血压、心电监测，血管入路选择双侧肘正中静脉，使用血液净化装置 ，目标净化血浆量4.03 L，净化治疗时长约2 小时，过程顺利，患者无不良反应，治疗结束按压局部穿刺部位后以无菌敷料覆盖。 净化后患者Lp（a）水平由993 mg/L降至268 mg/L，降幅达73.0%，LDL-C由1.81 mmol/L降至0.49 mmol/L，降幅达72.9%。

病例图片

病例思考

目前，血脂净化的临床应用主要有两种方案：一是长期规则治疗，二是短期治疗。前者主要用于治疗家族遗传性脂质代谢紊乱，后者主要用于急性缺血性血管疾病伴脂质代谢紊乱或微循环障碍患者。美国FDA 规定的长期规则治疗的适应证：

①家族遗传性高脂血症（纯合子），低密度脂蛋白≥13mmol／L；

②家族遗传性高脂血症（杂合子），低密度脂蛋白≥7.8mmol／L；

③ 家族遗传性高脂血症（杂合子），低密度脂蛋白≥5.2mmol／L 并伴有心肌梗死、不稳定性心绞痛、冠脉搭桥术后等心血管疾病。

2019年美国血液净化指南推荐，Lp（a）>500 mg/L伴进展性动脉粥样硬化性冠心病患者建议行血脂净化治疗。

血脂净化适应证要严格把控。基层血脂管理要强调从源头上降脂，对于绝大多数的高血脂患者，要强调生活方式调整、合理使用降脂药，科学降脂、控脂。血脂净化是治标不治本，如果不去合理管理血脂，即使血脂净化，一般在2周后血脂就会如旧，甚至有的患者治疗之后，更加胡吃海喝，血脂净化后当晚就要开个庆祝趴蹄，血脂搞得越来越高。另外血脂净化，不是完全没有副作用（免疫球蛋白丢失、出血、感染、酸碱失衡、栓塞等），也不是绝对安全，要权衡利弊。

2023-06-23

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