左心耳封堵适应证的优化与更新

房颤引发的血栓栓塞事件源于左心房内形成的血栓脱落。既往研究发现，在非瓣膜性房颤患者中，90%以上的左心房血栓位于左心耳。将左心耳隔绝于系统循环之外，就能从源头上预防绝大多数的血栓形成和脱落引起的血栓栓塞事件，这正是左心耳封堵术（LAAC）预防房颤卒中的重要理论基础。LAAC在临床上的应用己有十余年，期间不断有新的临床研究在安全性和有效性方面取得新进展，器械植入成功率高达90%~95%，术后器械及手术相关不良事件发生率逐渐降低，患者的适应证标准也在不断优化与更新。

◆ 《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》、《左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议（2019）》均建议对 CHA2DS2-VASc评分≥2 分（女性≥3分）的非瓣膜性房颤患者，当同时具有下列情况之一时，可考虑进行左心耳封堵： ①不适合长期口服抗凝药物；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3分。推荐级别为Ⅱa类。

◆ 《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）》指出 以下两类患者适合行左心耳封堵 ：①CHA2DS2-VASc评分≥2分（女性≥3分），对长期服用抗凝药物有禁忌证，但能耐受短期（2～4周）单药抗凝或双联抗血小板聚集药物治疗者；②具有较高的卒中风险，口服抗凝药物期间曾发生致命性或无法/难以止血的出血事件者（如脑出血/脊髓出血，严重胃肠道、呼吸道、泌尿道出血等）。

◆ 《中国经导管左心耳封堵术临床路径专家共识2019年》指出， LAAC适用于CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者，同时具有以下情况之一 ：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生卒中或栓塞；③HAS-BLED评分≥3分；④需要合并应用抗血小板药物治疗；⑤不愿意长期抗凝治疗。

◆ 2019年欧洲心律协会（EHRA）/欧洲心血管介入协会（EAPCI）发布的指南共识强调超早期预防对左心耳封堵患者的获益。该指南指出对于CHA2DS2-VASc评分≥2分（女性≥3分）的非瓣膜性房颤患者，需预防卒中和血栓栓塞事件的发生。同时该指南对左心耳封堵手术过程进行了细化，对术中使用的器械、影像学评估方法和手术技巧均给出具体的介绍和建议。

指南也提出了左心耳封堵决策树。其中，对于特殊亚组人群，OAC无效（抗凝治疗时仍然卒中）、导管消融后行左心耳电隔离、房颤导管消融联合左心耳封堵、超早期预防的左心耳封堵患者（无房颤的预行ASD患者）应该进行特别留意和评估。

左心耳封堵决策树

◆ 2019年美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）联合美国心律学会（HＲS）发布的房颤管理指南指出， 具有高卒中风险且不适合行长期抗凝治疗的房颤患者可考虑行左心耳封堵术 （Ⅱb类推荐）。

◆ 2020年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）发布的指南指出 房颤患者如既往有危及生命的出血事件且原因不可逆等抗凝治疗禁忌证，可考虑行左心耳封堵预防卒中（Ⅱb类推荐） 。

◆ 《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》首次针对左心耳封堵给出了Ⅰ类推荐，将证据等级从B级提升到A级，并新增对于“一站式”的治疗推荐：对于部分脑卒中高危的房颤患者，导管消融联合左心耳封堵一站式手术可能是合理的治疗策略。

对于左心耳电隔离后的心房颤动患者，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（ⅠC类推荐）；对于CHADS-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性非瓣膜性心房颤动患者，具有下列情况之一 ：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS- BLED评分≥3分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱa A类推荐）；对于接受心房颤动导管消融治疗的患者，如存在左心耳封堵治疗的适应证，可同时行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（Ⅱb C类推荐）。

◆ 《简化式左心耳封堵术临床路径中国专家共识（2022）》中写道，简化式左心耳封堵术的适应证与经典式相同。 非瓣膜性房颤患者；高卒中风险者，男性CHA2DS2-VASc评分≥2分、女性≥3分。具有下列情况之一 ：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分≥3分；④左心耳电隔离后；⑤行导管消融术的房颤患者，存在LAAC的适应证，可同时行LAAC。

优先推荐简化式的患者类型：①全身情况良好；②经术前评估，心脏及左心耳解剖不复杂；③能较好配合局麻手术；④合并口咽部及上消化道等疾病，TEE不能配合或多次失败者；⑤麻醉高风险或存在麻醉禁忌。

◆ 《心房颤动诊断和治疗中国指南（2023年）》中房颤患者经LAAC治疗建议 ：有长期抗凝绝对禁忌证的患者，应考虑LAAC（Ⅱa C类推荐 ）；有长期抗凝相对禁忌证的卒中高风险房颤患者，可考虑行LAAC（Ⅱb C类推荐）；充分抗凝后仍发生卒中的患者，排除明确脑血管狭窄相关卒中后，可考虑行LAAC（Ⅱb C类推荐）。

近年来，左心耳封堵术发展迅速，已成为房颤患者卒中预防的重要手段。相信随着技术的发展以及更多高质量随机临床对照研究结果的公布，将有更多的循证证据支持左心耳封堵的广泛应用与推广。

参考资料

1. 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会. 简化式左心耳封堵术临床路径中国专家共识（2022）[J/OL]. 中华心脏与心律电子杂志, 2022, 10(02): 65-80.  DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2022.02.001                                       

2. 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会, 中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021) [J] . 中华心律失常学杂志, 2022, 26(1) : 15-88. DOI: 10.3760/cma.j.cn113859-20211224-00264.                                       

3. 王光记,刘育,黄鹤.左心耳封堵治疗的现状与展望[J].临床内科杂志,2020,37(12):826-829.    

免责声明：本文所提供内容仅供交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。

排版/编辑：医心编辑部

打赏