噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH) ，又称为噬血细胞综合征，由Scott 等在1939年首次报道，发病急，病情凶险且病程进展快，患者病死率极高，早期的诊断和治疗尤为关键。目前HLH发病机制尚不完全明确，可能存在基因易感性。HLH没有特异性的临床表现或实验室检查可作为临床诊断的金标准。组织细胞学会1994年引入了第一个前瞻性国际治疗方案(HLH-94)，促成了诊疗方案 HLH2004的发展。近年来，随着对HLH分子生物学、病理生理学及临床诊治研究的不断深入，对于发病机制的深入探讨、新型突变的探索、杂合错义突变者的诊断、细胞因子谱的诊断价值、靶向治疗新药物的开发及提高HSCT术后存活率等研究成为热点。

HLH的分类

按病因可将HLH分为原发性HLH和继发性HLH两类。其中原发性HLH又称为遗传性HLH，包括家族性HLH(FHL)和遗传性免疫缺陷相关HLH。至今已发现的 FHL有5中类型(即FHL1-5)，除FHL-1外，其余4型的相关基因均已明确，包 括PRF1 (FHL2) 、UNC13D(FHL3) 、STX11(FHL4)和STXBP2(FHL5)。继发性HLH 常常发生在医源性免疫抑制、自身免疫疾病或感染引起的免疫改变期间，约占成人HLH的90%，主要包括感染相关HLH、免疫相关HLH和恶性肿瘤相关HLH，感染相关HLH最为常见。

HLH的发病机制 

原发性HLH的发病机制原发性HLH的主要发病机制是穿孔素依赖的细胞毒功能缺陷。NK细胞和CTL产生的细胞毒颗粒(穿孔素和颗粒酶等)在介导靶细胞溶解方面起重要作用，当机体遇到刺激(病毒感染、肿瘤或移植排斥等)时，CTL /NK细胞释放穿孔素、颗粒酶等，进而诱导靶细胞凋亡和渗透性死亡。原发性HLH 相关基因编码的蛋白产物是细胞毒颗粒的合成和释放等发挥细胞毒功能过程中的关键蛋白。当这些基因发生突变时，CTL /NK细胞毒功能缺陷，抗原不能被清除，持续刺激T细 胞、巨噬细胞产生大量细胞因子，引起细胞因子风暴。细胞因子的大量分泌又进一步导致淋巴细胞和炎症细胞的极度增生、活化和浸润，损伤肝、脾、淋巴结、骨髓等脏器，从而导致噬血现象、组织损伤、多器官炎症反应以及其它临床表现。

继发性HLH的发病机制继发性HLH是由感染、恶性肿瘤和自身免疫性疾病等引起免疫系统的过度激活，产生过多的细胞因子，最终导致高热、血细胞减少、脾肿大和噬血现象等临床症状。感染相关HLH是由于病原体严重的感染导致的免疫反应，如病毒、细菌、立克次体、支原体、真菌等，这些病菌侵入机体引起淋巴细胞组织细胞增生伴吞噬血细胞的现象，引起免疫缺陷; Brisse等提出病毒是免疫应答的有效调节剂，通过逃避免疫识别、干扰细胞因子平衡和抑制凋亡途径，增加宿主对HLH发生的易感性; 在感染相关HLH中最常见的类型是病毒感染，包括EB病毒、巨细胞病毒、腺病毒等，其中以EB病毒最常见，且EB病毒载量与疾病严重程度增加和生存率降低相关。

HLH的诊断方法 

目前，HLH的诊断仍然参照 HLH-2004诊断标准。分子生物学诊断(发现PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2等基因突变)或者以下指标8条中符合5条即可做出诊 断: ① 发热时间超过1周，热峰 ＞ 38.5 ℃ ; ②脾大，肋下≥3 cm; ③血细胞减少，累及≥2个细胞系，Hb＜90g/L (新生儿Hb＜100g/L)，Plt＜100×109/L，中性粒细胞＜l×109/L; ④高三酰甘油(空腹≥3mmol/L或265mg/dL)和(或) 低纤维蛋白原血症(纤维蛋白原≤1.5g/L) ; ⑤在骨髓、脾脏、脑脊液或淋巴结可见噬血细胞，未见恶性肿瘤细胞; ⑥NK细胞活性降低; ⑦血清铁蛋白≥500 μg/L; ⑧sCD25(≥2400U/mL) 。

HLH的治疗 

HLH的治疗主要分为两个阶段：首先，诱导缓解治疗主要针对过度的炎症状态以控制HLH活化进展；然后，病因治疗主要纠正潜在的免疫缺陷和控制原发病以防止HLH复发。由于HLH是一种进展迅速的高致死性疾病，及时启动恰当的治疗方案是改善预后的关键。

（一）一线治疗

1. 治疗方案推荐——HLH-1994方案：HLH-1994方案适用于各种类型HLH的一线诱导治疗（A级推荐，Ⅰb级证据）。8周诱导治疗包括依托泊苷（etoposide，VP-16）和地塞米松，以及鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松。HLH-1994方案：VP-16：150 mg/m2，1周2次，第1~2周；150 mg/m2，1周1次，第3~8周。地塞米松：10 mg·m-2·d-1，第1~2周；5 mg·m-2·d-1，第3~4周；2.5 mg·m-2·d-1，第5~6周；1.25 mg·m-2·d-1，第7~8周。基于年龄调整的VP-16使用剂量已逐步得到认可：15岁以下患者75~150 mg/m2；15~39岁患者75~100 mg/m2；40岁及以上患者50~75 mg/m2。HLH-2004方案推荐从治疗初始就同时加用环孢霉素A（cyclosporine，CsA），HLH-1994方案中则是在8周诱导治疗后才加入CsA。根据前瞻性临床研究结果和国际组织细胞协会推荐见，HLH-1994方案为首选诱导方案。部分轻型HLH和风湿免疫性疾病相关HLH可以单纯应用糖皮质激素冲击治疗。一些特殊病原体（如杜氏利什曼原虫、布氏杆菌病等）感染相关HLH患者可以通过针对病原体的治疗后获得缓解，而无需加用免疫调节药物及细胞毒药物。

2. 治疗疗程：诱导治疗并不意味着必须给予8周的治疗。大部分继发性HLH患者应根据患者的具体情况评估病情，在达到完全的临床应答后做出是否停止HLH治疗的决策，及原发病明确后及时转入原发病治疗。

（二）挽救治疗

初始诱导治疗后2周应进行疗效评估，未能达到部分应答（partial response，PR）及以上疗效的难治性HLH患者建议尽早接受挽救治疗。复发性HLH指治疗后达到PR及以上疗效的患者再次出现HLH活动，可以采用原方案重复或采用与初始诱导治疗不同的挽救治疗方案。

1. DEP方案：一种由脂质体多柔比星、依托泊苷和甲泼尼龙组成的联合治疗方案（B级推荐，Ⅱb级证据），成人难治性HLH总应答率达到76.2%，其中完全应答（complete response，CR）率27%。起始剂量为脂质体多柔比星25 mg·m-2·d-1，第1天。依托泊苷100 mg·m-2·d-1，第1天（年龄剂量调整原则参照HLH-1994诱导方案）。甲泼尼龙 2 mg·kg-1·d-1，第1~3天；0.2 mg·kg-1·d-1，第4~14天（风湿免疫性疾病相关HLH可予更高剂量甲泼尼龙维持治疗）。该方案每2周重复一次。针对难治性EBV-HLH，可在DEP方案基础上联合培门冬酶或左旋门冬酰胺酶（L-DEP方案）：培门冬酶的推荐剂量为1 800 U·m-2·d-1，第3天，也可使用等效的左旋门冬酰胺酶（B级推荐，Ⅱb级证据）。培门冬酶的使用时间间隔为28 d，即可交替采用DEP和L-DEP方案。

2. 芦可替尼（ruxolitinib）：一种JAK1/2抑制剂（A级推荐，Ⅰb级证据）。单药治疗推荐用量为：（1）14岁以下，根据体重（≤10 kg、≤20 kg或>20 kg），剂量分别为2.5 mg、5 mg或10 mg，2次/d。（2）14岁及以上，剂量为10 mg，2次/d。此外，芦可替尼联合糖皮质激素、芦可替尼联合HLH-1994方案或芦可替尼联合DEP方案可能进一步提高疗效。

3. 依帕伐单抗（emapalumab）：一种干扰素（IFN）-γ的单克隆抗体（B级推荐，Ⅱb级证据），能有效中和IFN-γ且控制过度炎症反应，原发性HLH经治患者有效率63%。依帕伐单抗起始剂量为1 mg·kg-1·3 d-1，根据临床和药代动力学评估调整剂量，随后剂量可递增至3 mg/kg，6 mg/kg，最大10 mg/kg。治疗时间初步设计为8周，可根据实际情况延长（等待接受造血干细胞移植）或缩短（不短于4周）。可与地塞米松联用，地塞米松剂量为5~10 mg·m-2·d-1，依帕伐单抗给药前1天开始，可根据患者情况评估减量。

4. 其他：主要为细胞因子靶向治疗及免疫治疗，例如CD52单抗（阿伦单抗）（B级推荐，Ⅱb级证据）、IL-1受体拮抗剂（阿那白滞素）（B级推荐，Ⅱb级证据）等。可根据医师经验及患者状况进行个体化选择。

（三）维持治疗

针对HLH的维持治疗目前仅推荐于暂时不能进行异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）的原发性HLH患者。根据HLH-1994方案，维持治疗方案为依托泊苷联合地塞米松（依托泊苷150 mg·m-2·d-1，2周1次；地塞米松10 mg·m-2·d-1，连续3 d，2周1次），维持治疗方案可以酌情调整，以最小的治疗强度防止HLH复发。继发性HLH患者在HLH缓解后及时转入原发病治疗。

（四）allo-HSCT

allo-HSCT的指征包括：（1）已证实为原发性HLH的患者；（2）难治性/复发性HLH；（3）严重中枢神经系统受累的HLH患者。即使只有单倍体供者，allo-HSCT也可以积极进行。此外，移植应尽可能在药物治疗达到临床缓解后及时进行。一般情况下，风湿免疫性疾病相关HLH的患者并不推荐allo-HSCT，而难治性/复发性高侵袭性淋巴瘤相关HLH和EBV-HLH患者则可能从allo-HSCT中获益。

即使病因并未明确，患者一旦确诊HLH就应开始积极寻找供者，因为发病至移植的时间间隔是影响预后的因素。HLH患者的供者筛选除了需要考虑年龄、HLA位点相合度、健康状况等，还需要评价供者是否存在与受者相关的疾病风险，如细胞毒功能（包括NK细胞活性、脱颗粒功能、HLH缺陷基因对应的蛋白表达等）和EBV-DNA等。原发性HLH患者选择亲缘供者时应该进行HLH缺陷基因筛查。

（五）CNS-HLH的治疗

确诊CNS-HLH的患者，病情允许时应尽早给予鞘内注射甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）和地塞米松（dexamethasone，Dex）。根据年龄调整的剂量如下：年龄<1岁，MTX 6 mg/Dex 2 mg；1~2岁，MTX 8 mg/Dex 2 mg；2~3岁，MTX 10 mg/Dex 4 mg；>3岁，MTX 12 mg/Dex 5 mg。每周鞘内注射治疗持续到中枢神经系统（临床和CSF指标）恢复正常至少1周后。

（六）支持治疗

1. 感染：HLH患者支持治疗的原则与HSCT的标准相似，包括真菌感染及卡氏肺孢子虫肺炎的预防、中性粒细胞减少的预防和补充免疫球蛋白等。新出现的发热症状，需鉴别HLH进展及感染，开始经验性广谱抗生素治疗。

2. 出血：HLH患者因血小板减少和凝血功能异常，存在自发性出血的高风险。支持治疗目标是维持血小板计数>50×109/L以及凝血检查相对正常。对于出血患者应输注血小板、凝血酶原复合物和新鲜冰冻血浆，必要时补充活化Ⅶ因子。促血小板生成药物，包括重组人血小板生成素（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）和艾曲泊帕等，也可用于提高血小板计数水平。

3. 脏器功能：由于药物毒性及炎症反应，HLH患者可能出现肝脏、肾脏和心脏等多脏器功能不全。治疗期间严密监测脏器功能，对症支持治疗。血浆置换及持续肾替代疗法可改善器官功能，提高重症HLH的总体生存率。

（七）不同类型HLH的分层治疗

针对HLH的治疗常常在潜在疾病明确之前就开始，全面的病因筛查将为HLH提供附加的治疗方案。根据HLH临床严重程度和原发病特点制定个体化的治疗策略以提高临床疗效，改善转归结局。不同类型HLH分层治疗路径见图

诱导治疗期间，建议每2周评估一次疗效。疗效评价指标包括血清sCD25、铁蛋白、血细胞计数、甘油三酯、噬血现象和意识水平（有CNS-HLH者）：（1）CR：上述指标均恢复正常范围。（2）PR：≥2项症状/实验室指标改善25%以上，个别指标需达到以下标准：①sCD25水平下降1/3以上；②铁蛋白和甘油三酯下降25%以上；③不输血情况下：中性粒细胞<0.5×109/L者需上升100%并>0.5×109/L，中性粒细胞0.5~2.0×109/L者需上升100%并恢复正常；④丙氨酸转氨酶>400 U/L者，需下降50%以上。（3）无效（no response，NR）：未达到上述标准。

新生儿HLH治疗分为两部分，一是抑制体内炎症因子的过度表达，治疗参考HLH-1994/HLH-2004方案，主要使用药物有糖皮质激素、依托泊苷和环孢素等；二是发现潜在诱发因素，积极治疗原发病。新生儿HLH常合并多脏器功能障碍，可予对症治疗如机械通气、抗感染、输注血制品及静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）、血液净化等。新生儿HLH治疗时机非常关键，确诊后应立即开始治疗，但在使用糖皮质激素或化疗药物前需排除恶性肿瘤。目前新生儿HLH治疗研究有限，对国内外新生儿HLH相关研究进行总结发现，新生儿HLH治疗方案不同，结局差异显著。

DOI: 10.3969 /j.issn.1002-266X.2019.27.026

DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2023.04.015.

DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220310-00488.