左前臂肿物，呈低回声，千万别漏诊！！

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编辑：女超人

病例回顾：患者男， 28 岁，以「 发现左前臂肿物 1 月余 」为主诉就诊，来我科行浅表超声检查。

查体：左侧前臂触及一肿物，大小约 2.0cm×1.0cm ，局部皮肤无红肿，无疼痛，无破溃，浅表静脉无曲张，边界清楚，质软，表面光滑，无明显压痛。

超声所见：左侧前臂肌层可见低回声结节，大小约 2.3cm×0.8cm ，呈梭形，边界清楚，形态规则，回声欠均匀，可见少许血流信号（见图 1-2 ）。

超声提示：左侧前臂肌层低回声结节，神经鞘瘤？肌间血管瘤？请结合其他检查。

图 1 肿物二维声像图

图 2 肿物能量多普勒图

术后病理：（左上臂肿物）梭形细胞病变，考虑为结节性筋膜炎。

结节性筋膜炎（Nodular fascitis，NF）为良性、自限性病变，主要发生于深、浅筋膜，为肌纤维细胞、肌纤维母细胞增生性病变，部分可自行消退。

发病原因：病因不明，有学者认为结节性筋膜炎的发生与局部损伤或感染有关；妊娠有可能是结节性筋膜炎的危险因素，有研究表明结节性筋膜炎内有雌激素受体的表达。

结节性筋膜炎在软组织肿块病变中相对常见，可发生于所有年龄而最常见于青年人。   血管内筋膜和颅内筋膜炎则少见。血管内筋膜炎多见于30岁以下，而颅内筋膜炎主要见于2岁以下的婴儿。   结节性筋膜炎及血管内筋膜炎的发生在性别上无差异，而颅内筋膜炎多见于男孩。  

发生部位：

结节性筋膜炎常发生于皮下，偶见于肌肉中，皮内的少见。全身各个部位均可发生，但最常见于上肢、躯干和头颈部。血管内筋膜炎同样主要发生于皮下。它发生于小中型血管，主要为静脉，偶尔见于动脉或同时发生。颅内筋膜炎典型发生在颅骨外板和头皮邻近的软组织，也可向下通过内板至脑膜。

解剖横断面示意图，显示结节性筋膜炎的分型

E：表皮；D：真皮；SF：皮下脂肪层；DF：深筋膜（肌肉浅层筋膜）；IF：肌间筋膜；M：肌肉；B：骨骼；浅表型结节性筋膜炎分为皮下结节性筋膜炎（1）和深筋膜处的筋膜型结节性筋膜炎（2）;3为肌间筋膜型结节性筋膜炎；4为肌内型结节性筋膜炎。

临床特征：典型的结节性筋膜炎生长迅速，大部分病例有不超过1-2月的手术前期，可出现疼痛和触痛。大小通常在2cm内，几乎全部在5cm内。血管内筋膜炎生长较缓慢，但通常也在2cm之内。颅内筋膜炎同结节性筋膜炎一样生长迅速，但可较后者大。当侵犯颅骨时，x-ray表现呈常有硬化边缘的溶解性缺损。相比较下，结节性筋膜炎影像学表现为边界不清的肿块，而血管内筋膜炎却没有结构。

病因学：1、结节性筋膜炎的真正病因尚不清楚，可能与损伤或感染有一定的关系。2、本病既非炎症性疾病，亦非真性肿瘤，而是一种以纤维母细胞和肌纤维母细胞增生为主的软组织瘤样病变。

病理特点：单个圆形或卵圆形结节，境界不清，无包膜，多数直径在2cm之内, 切面表现不一，实性或部分囊性，可呈纤维状、漩涡状、黏液状或胶冻状。颜色可为灰色、黄色、灰白色、粉红色或混杂色。

血管内筋膜炎可为结节样至丛状，丛状多因广泛的血管内生长而形成。颅内筋膜炎主要为局限的，有弹性或坚硬的，中央局灶可呈粘液性或囊性变。

超声表现：肿瘤大小为多切面扫查所测量的最大直径；肿块形状根据其长轴分为圆形、椭圆形或具有分叶的卵圆形；内部回声以肌肉组织为对照，分为均匀高回声、低回声背景内伴点状高回声（类似表皮样囊肿）或低回声背景内伴边缘区高回声；观察肿块外周有无回声增强；肿块血流分布情况分为无血流、外周分布血流和散在分布血流；肿物的位置分为皮下脂肪层浅层、中央或深层；肿块与肌肉浅层筋膜（深筋膜）的关系分为不连接、连接和筋膜型（结节性筋膜炎的一种亚型）。

鉴别诊断：

1、神经源性肿瘤：包括神经纤维瘤及神经鞘瘤。当团块位于肌层内时，要注意与肌内型NF鉴别。神经鞘瘤团块内常常见片状无回声区。神经源性肿瘤常与神经关系密切，神经纵切面一般两侧为无回声，中心为低回声，而横切面呈筛网状。皮下型NF位于皮下软组织，很少累及皮肤层，而皮神经一般较浅，位于皮下的神经纤维瘤一般紧贴皮肤层。

2、肉瘤：NF由于生长速度需要与软组织肉瘤相鉴别，肉瘤可单发也可多发，位置一般较深，NF一般单发，虽然会发生于肌层内，但大多数会发生于皮下；肉瘤内部回声较为杂乱，不均匀，且较多有液化，中心血管十分丰富，常有一同或多条穿支血管；NF回声较均匀，可有液化，但一般较少，病变早期可有血流信号，但不丰富。

3、 腱鞘巨细胞瘤：NF发生在肌腱附近时，亦与腱鞘巨细胞瘤混淆，此时要仔细辨别腱鞘与肿块的关系，腱鞘巨细胞瘤位于指（趾）的腱鞘或关节旁，包绕腱鞘或与关节囊分界不清，生长较为缓慢，临床症状不明显，结节性筋膜炎很小发生在手或足，少数病变邻近腱鞘时不会包绕腱鞘，生长迅速，部分有触痛感是其特征。