胰腺癌纳米刀消融术的麻醉管理：一项回顾性病例系列研究

王永徽1 路志红1 刘正才2 范倩倩1　

1空军军医大学西京医院麻醉与围术期医学科，西安 710032；2空军军医大学西京医院肝胆外科，西安 710032

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(05):484-488.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20221123-00796

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究回顾性分析空军军医大学西京医院近年来完成的行开腹纳米刀消融术的31例胰腺癌患者的临床资料，总结此类患者的围手术期并发症和麻醉管理经验。

1资料与方法

采用描述性病例系列研究方法，回顾性分析31例行开腹纳米刀消融术的胰腺癌患者的临床资料，包括患者基本情况、麻醉管理策略。主要指标包括消融期高血压、低血压、心动过速和心律失常的发生率。次要指标包括消融期SBP、DBP最大升高和降低百分比，心率最大增快和减慢百分比，术中血管活性药物使用率，术后24 h静息和活动VAS疼痛评分，术后住院时间及总住院时间。

2结果

2.1一般资料

本研究共纳入31例患者，其中男16例，女15例，年龄43~80岁，ASA分级Ⅱ级24例，Ⅲ级7例，最常见的术前合并症是高血压（38.7%）。有3例患者术前合并心律失常，其中窦性心动过缓1例，窦性心动过缓合并房性期前收缩1例，窦性心律合并室性期前收缩1例。患者常出现的症状是腹痛（64.5%）和腹胀（35.5%），平均病程2（1，4）个月，肿瘤多位于胰腺头颈部（80.4%）。患者术前一般资料见表1。

2.2术中资料

所有患者均在全麻下完成手术并在术中使用2%利多卡因5 ml进行腹腔神经丛阻滞。其中3例患者在麻醉诱导前使用0.375%罗哌卡因行超声引导下双侧T7~T9椎旁神经阻滞并留置导管，2例患者在麻醉诱导前行T7‑T8硬膜外麻醉并留置硬膜外导管。表2总结了31例患者术中麻醉管理策略。

31例患者消融期血压、心率情况及不良反应发生率见表3。与麻醉前比较，消融期SBP最大升高百分比为10.1%（95%CI 2.4%~17.9%）、DBP最大升高百分比为12.9%（95%CI 4.5%~21.4%），心率最大增快百分比为19.2%（95%CI 11.5%~27.0%）；SBP最大降低百分比为−36.0%（95%CI −40.9%~−31.0%）、DBP最大降低百分比为−32.1%（95%CI −37.1%~−27.1%），心率最大减慢百分比为−28.7%（95%CI −32.6%~−24.7%）。消融期有3例（9.7%）患者出现一过性心律失常，其中2例为偶发室性期前收缩，1例为偶发房性期前收缩，但消融停止后ECG即恢复正常，未引起血流动力学改变。

31例患者麻醉时间为（305±69） min，手术时间为（266±69） min。术中输液3 000（2 500，3 000） ml，尿量700（375，1 000） ml，出血量100（50，150） ml。31例患者术后均在手术室拔除气管导管，其中13例（41.9%）需使用新斯的明拮抗肌松药物残留作用。

2.3术后转归

31例患者的术后24 h静息VAS疼痛评分为（2.5±1.1） 分、活动VAS疼痛评分为（4.2±1.8） 分，术后住院时间（11±5） d，总住院时间（16±6） d。

3讨论

本研究为观察性研究，回顾了31例胰腺癌患者行开腹纳米刀消融术的临床资料，总结了此类患者消融期血流动力学变化、不良反应发生率及麻醉管理经验。本研究提示：胰腺癌患者行开腹纳米刀消融术围手术期血流动力学波动大，可发生心律失常。

麻醉管理需要：

① 进行严格的术前评估和准备，严格掌握此类手术的禁忌证；

② 严密的术中管理，保证深度肌松、遵循心电同步模式和多模式镇痛方案，并密切监测ECG预防心律失常；

③ 多模式镇痛方案应延续至术后。

纳米刀消融术消融期强烈的电流刺激会引起手术部位强烈的肌肉收缩，肌松作用不足可能会导致布针位置偏移影响手术效果，严重的全身肌颤搐甚至会引起骨折及骨骼肌麻痹。本研究31例患者术中均进行了肌松监测，确保在消融期四个成串刺激（TOF）值为0。但即使TOF为0的情况下，仍有部分患者在电刺激时出现了局限于手术部位的轻度肌肉收缩。

本研究显示，纳米刀消融术消融期血流动力学波动较大，术中高血压和低血压的发生率均较高，且有58.1%的患者消融期既出现了高血压也出现了低血压，提示此类患者的麻醉管理充满挑战性。本研究中所有患者术中均使用了腹腔神经丛阻滞，5例患者复合使用了胸椎旁神经阻滞或胸段硬膜外麻醉进行镇痛。由于本研究中复合胸椎旁神经阻滞或胸段硬膜外麻醉的患者样本例数较少，无法与未复合神经阻滞的患者数据进行对比得出统计学结论，复合麻醉在维持消融期血流动力学稳定方面的作用仍需进一步探索。

本研究结果显示，消融期80.4%的患者出现了低血压，与麻醉前血压比较，消融期SBP和DBP最大降低百分比均超过30%。低血压的原因可能与消融开始后电流信号稳定、麻醉深度增加及血管活性药物使用有关。提示消融期除了要预防高血压，也要警惕低血压的发生，特别是对于自主神经调节能力减弱的老年患者。

本研究中虽然所有患者均使用了R波同步设备进行指导，术中仍有2例患者出现偶发室性期前收缩，1例患者出现偶发房性期前收缩，提示我们消融期应严密监测ECG变化，术中需常规准备除颤装置。

推荐多模式镇痛用于此类患者的术中及术后镇痛。本研究中所有患者术中均使用了非甾体抗炎药和κ受体激动剂辅助镇痛，术后使用了患者自控静脉镇痛泵，且复合神经阻滞的患者在手术结束后再经硬膜外或椎旁留置导管追加局麻药，符合围手术期多模式镇痛管理原则。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究为单中心、回顾性临床研究；其次，因此类手术为新型手术，研究中纳入的样本量相对较少，未来仍需开展多中心、前瞻性临床研究来进一步探讨围手术期联合胸椎旁神经阻滞或胸段硬膜外麻醉在维持消融期血流动力学稳定方面的作用，也需进一步研究纳米刀消融术中疼痛及肌颤搐的机制，探讨纳米刀消融术最佳麻醉管理方案。

综上所述，本研究结果显示胰腺癌纳米刀消融术围手术期高血压和低血压发生率高，可出现一过性心律失常；消融期应严格遵循深肌松、心电同步技术及多模式镇痛方案。未来仍需进一步寻找减轻围手术期血流动力学波动的措施。

国际麻醉学与复苏杂志

International Journal of Anesthesiology and Resuscitation

主管：中华人民共和国国家卫生健康委员会

主办：中华医学会   徐州医科大学

ISSN：1673-4378

CN: 32-1761/R

打赏