胸骨角可作为婴儿右颈内静脉置管深度的解剖标志

刘国亮 王小雪 高佳 滑蕾 方欣 张建敏 　

国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科，北京 100045

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(05):495-499.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20221124-00798

基金项目 

中国临床试验注册中心，ChiCTR2000032980

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

我们对胸骨角是否可以作为婴儿颈内静脉穿刺置管深度的参考指标进行研究。

1资料与方法

选择2020年6月至2021年6月全麻下行右颈内静脉穿刺置管术的先天性心脏病患儿80例，年龄1~12个月。患儿全麻后行右颈内静脉穿刺置管术。测量从皮肤穿刺点（I点）至锁骨上切迹（A点）的距离，锁骨上切迹至胸骨角水平的垂直距离（交点为B点），记录IA+AB距离即为中心静脉导管（CVC）的置管深度（D）。见图1。术后常规拍摄胸部X线片，观察图像上CVC尖端和气管隆突水平的相对位置，并测量二者之间的垂直距离（F）及计算穿刺点至气管隆突水平的垂直距离（E）。见图2。

2结果

2.1一般情况

本研究共纳入80例患儿，其中79例患儿完成右颈内静脉穿刺置管，1例患儿更换为股静脉置管，所有患儿未见严重并发症。79例患儿中男50例、女29例，年龄4（3，5）个月，体重（5.7±1.4） kg，身高64（63，68） cm。

2.2CVC尖端与气管隆突位置关系及D、E、F值

24例（30.4%）患儿CVC尖端在气管隆突水平以上，8例（10.1%）患儿CVC尖端在气管隆突水平，47例（59.5%）患儿CVC尖端在气管隆突水平以下。所有患儿D为5.0（4.5，5.5） cm，E为4.9（4.4，5.3） cm，F为2.0（1.0，4.0） mm。

2.3置管深度的影响因素

患儿D为5.0（4.5，5.5） cm，E为4.9（4.4，5.3） cm，两组数值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D与年龄（r=0.787，P<0.001）、身高（r=0.758，P<0.001）和体重（r=0.570，P<0.001）均具有相关性，与性别无相关性（图3、图4、图5）。但经过多元化线性回归分析后，D与年龄和身高最具有相关性（P<0.05，表1）。多元化线性方程应为：CVC置管深度（cm）=1.899+0.180×年龄（m）+0.036×身高（cm）。

3讨论

本研究表明，婴儿以胸骨角为体表标记，作为右颈内静脉置管深度的解剖指标，可以观察到本组所有患儿的CVC尖端位于气管隆突附近，导管尖端与气管隆突的垂直距离为2.0（1.0，4.0） mm，且通过比较穿刺点至胸骨角水平与穿刺点至气管隆突水平的距离差异无统计学意义，可以看作胸骨角与气管隆突在同一水平线上，所有患儿未见严重并发症。

本研究选择胸骨角这个解剖标记作为深度定位点，主要是因为每个患儿的解剖标记于自身是相对固定的。Xu等研究了1~10岁患儿胸骨角定位CVC置管深度，测量结果最后需要减去1 cm是最适合的置管深度，本研究中研究对象为1岁以下婴儿，研究测量更为准确，不需要增减距离。本研究尽可能沿右颈内静脉走行测量置管深度，锁骨上切迹也是一个重要的解剖标记，它是颈内静脉经过锁骨形成的小凹陷，穿过锁骨后与锁骨下静脉汇合沿胸骨右侧垂直向下形成上腔静脉。本研究中定位深度的方法不依靠特殊设备及器械，也不依赖患儿的身高、体重、年龄等，对年龄比较小的患儿，能够快速、便捷地完成CVC置管，减少患儿暴露穿刺时间，减少手术麻醉时间，对于患儿术后恢复是非常重要的。

从入组患儿年龄结构来看，多数患儿在6个月以下，这可能跟心脏择期手术时机有关。本研究中定义气管隆突水平为零点，气管隆突以上为正，以下为负，从结果来看24例（30.4%）患儿CVC尖端在气管隆突水平以上，8例（10.1%）患儿CVC尖端在气管隆突水平，47例（59.5%）患儿CVC尖端在气管隆突水平以下，虽然CVC尖端在气管隆突水平仅有10.1%，但气管隆突与CVC尖端的平均距离仅为2.0（1.0，4.0） mm，所有患儿的CVC尖端均是围绕气管隆突水平分布的。研究结果中虽然超过半数的患儿CVC尖端位于气管隆突水平以下，最低值为6.0 mm，但参考Albrecht等对婴幼儿尸体解剖得知气管隆突与上腔静脉与右心房交界距离为22 mm，故本研究结果中所有CVC尖端均远离上腔静脉与心房交界处，在安全范围内。

本研究结果中患儿右颈内静脉置管平均深度为5.0 cm，很多研究表明CVC的置管深度与患儿的身高相关性最强，而本研究结果表明患儿身高、年龄都与右颈内静脉置管深度具有相关性，得到多元线性回归方程应为：CVC置管深度（cm）=1.899+0.18×年龄（m）+0.036×身高（cm）。

本研究的局限性：第一，本研究拟招募1~12个月的患儿，然而入组患儿并没有覆盖全部年龄段，更多的是1~6个月的患儿，这可能与患儿的手术时期有关；第二，穿刺置管时患儿体位与术后拍摄胸部X线片时患儿体位可能是不一样的，在测量解剖标记时可能存在一定的误差，但是这些小的误差不影响最后的结果，本研究中置管深度对于婴儿是适合深度，而不是最佳置管深度，最佳置管深度是右心房与上腔静脉交界处上方，本研究中置管深度是在气管隆突附近，与此还有22 mm的距离；第三，本研究并不是测量婴儿右颈内静脉穿刺置管深度的唯一方法，不能取代其他测量置管深度的方法。

综上所述，胸骨角可能是一个有用且可靠的解剖标志，可快速、安全地指导婴儿CVC放置位置，且不依赖于特殊设备及患儿的身高、体重和年龄。因此，此方法还可应用于紧急或缺乏特殊设备情况下以及身高或体重低于平均水平的婴儿。此方法相比较于其他方法更为方便、快捷，更适合于临床工作。

国际麻醉学与复苏杂志

International Journal of Anesthesiology and Resuscitation

主管：中华人民共和国国家卫生健康委员会

主办：中华医学会   徐州医科大学

ISSN：1673-4378

CN: 32-1761/R

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