右侧双腔支气管导管的研发进展

周建文吴镜湘

上海交通大学医学院附属胸科医院麻醉科，上海 200030

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(05:514-517.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220826‑00802

基金项目 

上海申康医院发展中心重大临床研究项目（SHDC2020CR4063）

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【综述】

双腔支气管导管（double‑lumen endotracheal tube, DLT）是通过一管双腔的结构设计，在气管隆突水平可以分隔左右肺，实现单肺通气以及肺隔离的一种气管导管。凭借安全、可靠的气道管理效果，DLT广泛应用于临床并成为胸外科手术中气道管理的金标准。

DLT分为左侧双腔支气管导管（left double‑lumen endotracheal tube, LDLT）和右侧双腔支气管导管（right double‑lumen endotracheal tube, RDLT）两种类型。胸外科手术中，为了不影响手术操作，一般推荐左胸手术使用RDLT，右胸手术使用LDLT。人体气道解剖的特点为左主支气管较长（男性平均4.9 cm，女性平均4.4 cm），与气管夹角呈40°~50°；右主支气管较短（男性平均1.9 cm，女性平均1.5 cm），与气管夹角呈20°~30°，且右肺上叶开口的位置较高。为了分别满足单肺通气的效果，LDLT和RDLT的结构存在一定差异，除了导管管体弯曲角度的不同，RDLT在支气管套囊远端的管壁上额外开有侧孔，侧孔的作用是插管后对准右肺上叶开口以保障右肺通气效果（图1）。由于右肺上叶开口位置较高且变异性较大，RDLT插管后侧孔位置较难对齐，同时由于呼吸运动、导管移动等因素造成的侧孔移位以及气道分泌物造成的侧孔堵塞，都会导致右肺上叶通气不足、肺不张。因此，RDLT在使用时需要麻醉医师有足够的经验，同时也需要花费更多的时间和精力进行气道管理。由于上述原因RDLT的使用率明显低于LDLT。

目前，除了左（双）肺移植术、左全肺切除术、左侧肺叶袖型切除术或其他影响左主支气管的手术，临床上大部分胸外科手术都选择LDLT，或者支气管封堵器替代RDLT来实现左侧胸部手术的肺隔离。然而，左侧胸部手术时使用LDLT或封堵器，外科医师在进行肺门周围淋巴结清扫以及一些牵拉支气管的操作时，仍会因导管头端插入左主支气管造成的局部张力过高，影响手术操作。

为了使RDLT的使用更加方便，关于RDLT的探索和改进一直在不断进行。目前临床中使用的各种RDLT，整体设计思路上大同小异，都是通过支气管侧孔来保障右肺上叶的通气，同时通过调整支气管套囊的形状，尽可能使操作更加简便、通气效果更加理想。RDLT中支气管侧孔的设计，是20世纪50年代提出的，这一经典结构一直沿用至今。随着医学的发展，针对RDLT中支气管侧孔的改进一直在不断探索。

1 国外关于RDLT的创新      

1.1希尔顿RDLT

目前临床使用的新式导管——希尔顿系列的RDLT采用了在支气管侧孔上下分别设置小套囊的结构（图2）。该导管结构非常新颖，设计理念为：当该RDLT插入到适当深度时，支气管侧孔上下端的小套囊充气后，使中间侧孔段的导管管壁与支气管管壁之间形成一定空间，这样即使侧孔与右肺上叶开口没有对齐，也能保证右肺上叶开口的通畅和良好的通气效果。相比于其他常规RDLT，希尔顿RDLT不会发生因术中导管旋转移位导致侧孔对位不佳而影响通气的情况。但是，该导管也有一定的不足，由于不能保证导管尺寸与患者的匹配程度，因此支气管侧孔下方的小套囊很有可能阻塞其他气道，造成通气不良，该导管的临床使用效果有待进一步观察验证。

1.2Cliny RDLT

右肺上叶支气管异常开口一直是RDLT的使用禁忌证。研究报道，右肺上叶开口平齐气管隆突或高于气管隆突的比例约为0.4%。正常人群中，随着右肺上叶开口高度的增加，意味着右主支气管的缩短，使用RDLT的管理难度随之加大。大阪医学院的麻醉医师针对于这种情况设计了一款专用于短小右主支气管的Cliny RDLT（图3）。与传统的RDLT相比，该导管的支气管端更短，为了增加对准右肺上叶开口的面积，支气管侧孔增加为两个，支气管套囊长度较长且与管体夹角更小，从而导致套囊位置很高，该设计是为了保证较高的右肺上叶开口有足够的密闭性。支气管套囊充气后，充满气的套囊部分会进入到主气管，进入主气管部分的套囊不影响左肺通气。从研究报道上看，Cliny RDLT解决了短小右主支气管应用RDLT的难题，但由于该导管支气管套囊与管体夹角很小，同时支气管套囊主体较长，尚无相关研究报道其在常规患者身上的应用情况。

1.3法国学者设计的RDLT

法国学者对于RDLT的改进十分简明，直接把现有的支气管侧孔改进成了宽大的通道（图4）。该设计把支气管套囊下段侧孔方向的管壁取消，使支气管套囊远端变为半开放状态。这个设计可以更好地暴露支气管开口，在使用纤维支气管镜定位时，可以有效增加暴露面积，缩短定位时间，同时在手术中对于导管移位的安全范围也相应增加。这是一个很好的改进方案，该学者曾对5例患者顺利使用了该导管，但目前尚无其他的研究报道，其临床应用效果有待进一步研究。

2 国内关于RDLT的创新

2.1左右可视双腔管

关于RDLT的研究改进，中国的麻醉医师也有相关的改进方案。可视化技术的应用是十分巨大的进步。上海仁济医院的麻醉医师在现有可视RDLT的基础上，在支气管内部加装了一个用于观察支气管侧孔的摄像头，该摄像头能够实现对RDLT侧孔的持续监测，可以很好地辅助插管定位，以及术中持续监测防止侧孔移位。同时，由于导管本身的可视功能，不需要再使用纤维支气管镜进行辅助观察，使得操作更加方便灵敏。但是，基于目前可视导管的使用经验，如何有效清洗污染摄像头的气道分泌物，是该导管面临的实际问题。

2.2改良双腔气管插管

南方医科大学附属珠江医院的麻醉医师设计的“改良双腔气管插管”为一款支气管段四周镂空的RDLT（图5）。

改良双腔气管插管]该设计的优点是将原本一个方向的单侧圆孔改进为周围全通气的镂空构造，理论上该RDLT插管到位后，无需过多的位置调整，即可保证右肺上叶的通气效果，同时术中导管移位也有更大的安全度。该导管设计形状合理，可以很好地满足临床使用以及通气效果，但此导管支气管端镂空形状制作时工艺复杂，需要固定环、弹性装置等多个组件，其产品的安全稳定性需要加强注意（如组件脱落，极易造成气道异物及损伤）。同时，考虑到导管强度，镂空部分与中间间隔的比例分布以及间隔部分对呼吸的影响都有待进一步验证。

2.3改良型RDLT

青岛大学附属医院的麻醉医师设计的“改良型RDLT”与上述导管有异曲同工之妙，其特点在于RDLT的支气管部位采用网格结构（图6），理想状态下，网格结构确实可以实现全方位通气，但是在人体气道中，由于存在各种分泌物，容易堵塞网格，导致右肺上叶通气不足。

2.4无管壁型RDLT

最近有一款新设计的“无管壁型RDLT”，与传统RDLT相比，其支气管导管端大胆地采用无管壁设计（图7A）

无管壁结构的支气管导管通过数根支气管支柱上端连接支气管套囊内壁，下端连接环形斜面开口，支气管支柱之间无任何连接。由于支柱直径较细，即使其完全挡住右肺上叶开口，也不会对通气造成影响。在进行右肺单肺通气时，无管壁型支气管导管进入右主支气管合适位置后（图7B），基本无需调整导管的方向、位置，支气管导管的无管壁结构就可实现右肺上叶完全开放，保证右肺单肺通气的最佳通气效果。该导管目前还未应用于临床，临床效果有待进一步研究验证。

综上所述，目前使用的RDLT虽然可以满足临床需求，但仍有很大的发展、改进空间，目前有关RDLT的许多结构简洁、效果明确、临床实用性强的创新设计，如可推广应用，必能发挥重大临床价值。