从DRG与DIP结余公式尽头，进一步思考并寻找出路

笔者感触：

几个变量仅有：“实际开放床日数/平均住院日”、CMI、调整系数、成本，对不对？  

第一，CMI如何提高？

第一性是需求侧真有需要。但医疗服务行业主要是自然垄断，自然能收多少病人，某种意义上是小农经济，有农业生产属性。应收尽收，这是理想。通过少收CMI低的患者，从而实现多收CMI高的患者，这还是理想。第二性是需求侧真作努力。以区域医学中心为例，那CMI是杠杠的。但可遇不可求。广大医院坚决坚持做基于能力意愿的学科建设，还是有希望。可能有内卷，也可能是弥补区域资源不足。还有一种狭隘做法，就是编码高靠、过度治疗。为了一点点多出来的结余，这样做一个案子，毁掉一个患者或者自己，并且一陷入又无法自拔，孰轻孰重？还请理智做主。所以，CMI提高，目前普遍有一些空间。但要注意防范内卷，医院与医生之间应该坦诚相对，避免得不偿失。医院最后可能丢了业务也丢了医生，医院经营运营还是要讲些战略策略。CMI提高的空间，对绝大多数医院、正常发展的医院来说很有限，有天花板。一旦内卷起来，特别是狭隘做法盛行的话，CMI能保持平稳就烧高香。对CMI异常升高，本院人、同业人、医保人要保持警惕。CMI不是高质量发展的代名词，一具体就深刻。要数量的同时，必须更加要体现质量。  

第二，“实际开放床日数/平均住院日”如何提高？

日间手术、日间医疗是一个风口。这是化解住院率畸高的手段之一。日间手术的成功标志是什么？是供给侧愿意做、有能力做，是需求侧愿意做、获益不少。日间手术的核心价值是什么？是医院医生提供高效率、保证高质量。还是要避免因小失大。辨证看，日间手术是节省了医院病床周转，有两个关于效率效益的BUG。一方面，医院为什么要节省病床周转时间呢？仍是通过病床日数来赚钱，这个僵化逻辑没有变，仍可能过度治疗；另一方面，不是所有病例、术式适合纳入日间手术，日间手术仍可能编码高靠、过度治疗。也许通过对日间手术的标准规范、医保支付标准进行配套设计，可能可以有效管治、调控。CMI提高，与“实际开放床日数/平均住院日”提高，本质上都是一样的增长逻辑。都依靠做大对医疗服务收入有利的医疗服务行为数量，何其难也？以一己力量对攻全行业全地域的同业竞争，对抗患者及家属医疗信息不对称个性化不确定性，何其难也？所以，攻可能是攻不出去的。那么，守能守得住么？不忘初心，牢记使命。当激进不符合现实时，选守成，等风来。日间手术好，没有医患共同决策好。  

第三，调整系数如何提高？

这个系数是个粗线条值，不可能面面俱到地适应具体医院的经营运营诉求。因为支持分级诊疗，可能有时要向较低等级医院做些倾斜。较高等级医院医生在紧密型医共体、城市医疗集团法人等的催熟下，有必要思考不同医院在地域分工上各有什么优势？你的成本和别人的成本，各自用在什么医疗服务上最划算？你的价值和别人的价值，各自用在什么医疗服务上最吸引？你做不来、不可接受的成本，你所绝望的，可能是别人的希望。你的绝对成本，假如不做，马上变成可有可无的相对成本。你对绝对成本的坚决坚持，将构建你与别人合作或竞争的长期刚性与有限弹性。这是差异化的起源。调整系数可发挥的空间受政策强制影响。综上所述，DRG/DIP结余公式的几个变量，少了一个最主要的：费率。医保部门也不能逆天行事，也要遵守经济社会进步和历史自然增长、当期通货膨胀等。费率调整，是腾笼换鸟，是共同富裕，是品质背书，是医学人文，也是改革红利。费率保证，是透过医保支付方式、医疗服务价格，进而调控医疗总费用的一道压力红线。它不是刚性的，而是弹性的，它不是无感的，而是有感的，它的调控高效且坚决。

感谢许中老师对本文的启发。  

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