连续性血液净化过程中的细节管理

CRRT又称连续性血液净化，采用每天连续24小时或接近24小时甚至更长时间的连续体外血液净化治疗方法，以替代或支持受损的肾功能。常见并发症大多数较轻，较易防治；严重并发症极其少见，但一旦发生可能会危急患者生命。

适应症及禁忌症

适应症

肾脏适应症：急性肾损伤、重症肾脏病患者、高钾血症、严重代谢性酸中毒、肌酐尿素氮增高等。

非肾脏适应症：急慢性心力衰竭、脓毒症、重症急性胰腺炎、重症ARDS等。

禁忌症

CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用： 1.无法建立合适的血管通路。 2.难以纠正的低血压。 3.恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。

治疗前患者评估

评估患者拟行CRRT治疗的适应证和禁忌证，以保证CRRT的有效性及安全性，患者是否需要CRRT治疗应由有资质的医生决定，并负责患者的筛选、治疗方案的确定等。

治疗时机

1.出现危及生命的容量负荷过多（如急性肺水肿）、电解质紊乱或酸碱失衡时，应立即进行CRRT。 2.当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能力，考虑进行 CRRT。 3.对于心脏术后合并容量负荷的AKI的患者，可考虑CRRT的早期干预。

血管穿刺部位及导管选择

1、选择合适的导管，应使用透析用中心静脉导管，血液通路通畅是CRRT抢救成功的前提，应迅速建立血液通路，首选深静脉双腔导管，置管时严格执行无菌操作。                                 

（1）股静脉穿刺：操作简便，致病性并发症罕见；但活动受限、留置时间有限；

（2）锁骨下静脉穿刺：舒适、易固定，留置时间长；但置管技术要求高，易发生气胸、损伤动脉等并发症，凝血机制障碍者禁忌；

（3）颈内静脉：留置时间长，中心静脉狭窄发生率低、致命性并发症罕见；但不宜固定、舒适性。

2、置管后，保持穿刺肢体的良好体位，妥善固定，对躁动不安的患者可给予镇静剂或适当约束，穿刺处用无菌透明敷贴覆盖并固定，仔细观察有无渗血、渗液和血肿。

CRRT治疗需要保障透析通路的通畅，避免打折或扭曲降低血流速度，或是其他原因造成无效循环的产生，因为这过程中血液浓缩，溶质清除率降低，滤器容易过早凝血。治疗结束后，透析用中心静脉导管应根据患者、凝血风险遵医嘱选择封管液及封管频次。

治疗过程中的观察与监测 

1、应每小时观察并记录患者的生命体征、CRRT治疗参数、体外循环出入量，统计体外循环出入总量。

2、专人护理，对意识不清、躁动、精神异常的患者，宜进行约束。

3、全身使用抗凝药物时，宜每6～8 h监测一次凝血功能、部分活化凝血活酶时间和活化凝血时间。

4、使用4%枸橼酸钠溶液局部抗凝时，应监测体内及体外血清游离钙浓度，观察患者有无口唇麻木、四肢抽搐、 恶心呕吐、心律失常的异常表现，遵医嘱调整抗凝方案。

5、无抗凝剂时，应15～30min观察机器各压力值及体外循环血液管路和血液滤器凝血情况，如出现压力值异常或管路、血液滤器凝血情况时，应更换血液滤器或连续性血液净化管路。

6、应观察患者的尿、便、痰、引流液及伤口渗血情况，每小时观察皮肤有无瘀斑、压伤及出血点并记录。

并发症预防与处理原则

1、容量相关的并发症 

（1）治疗过程中患者出现恶心、头晕、多汗、面色改变等症状时，应即刻测量生命体征，收缩压下降或升高20mmHg,平均动脉压下降或升高≥10mmHg时，应立即通知医师。

（2）治疗过程中患者出现低血压时，应保持头低位，停止或降低超滤，减慢血流速，补充生理盐水或胶体。

（3）治疗过程中需要进食的患者，应在进食前测量生命体征，调整体位和中心静脉导管位置，加强导管固定，避免发生意外，进食完毕 30min内应持续观察生命体征。

2、体外循环血液管路凝血 

（1）应遵医嘱选择适宜超滤系数、筛选系数的血液滤器。

（2）治疗过程中出现机器报警时，应第一时间查找原因并正确处理。

（3）在各项压力值达到报警上限的 90%左右时，应调整治疗参数，必要时主动回血下机。

3、透析用中心静脉导管并发症

（1）如穿刺部位出血，应给予压迫止血，必要时遵医嘱应用止血药物、输注血制品等对症治疗。

（2）应做好透析用中心静脉导管的维护，宜使用0.9%氯化钠注射液脉冲式冲洗导管管腔，按照导管标注剂量正压注入封管液并夹闭导管夹。

（3）用于透析用中心静脉导管的敷料应保持干燥，患者出汗多或穿刺点周围渗液应使用纱布敷料，穿刺点无渗液，应选择无菌透明敷料。

（4）纱布敷料应每2d更换1次，透明敷料应每7 d更换一次；有渗液和血迹应即刻更换敷料，并增加更换频次。

（5）应首选2%氯己定乙醇溶液作为外用消毒剂进行穿刺部位皮肤消毒。

（6）透析用中心静脉导管接头部位应使用无菌纱布敷料包裹。

（7）透析用中心静脉导管不宜用于输液、采血、测量中心静脉压等。

4、电解质酸碱平衡紊乱

（1）应遵医嘱动态监测血液生化指标，宜每2～4 h监测血糖或血气分析变化；遵医嘱调整置换液配方，对症纠正电解质紊乱。

（2）宜使用成品置换液，避免配制错误。

（3）应根据血生化指标、血气分析结果，遵医嘱及时调整碳酸氢钠液体输入剂量和速度。

参考文献：

中华护理学会团体标准 T/CNAS 26─2023 《连续性肾脏替代治疗的护理》

作者:雷惠

单位:眉山心脑血管病医院

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