降低LDL，药物不再三缺一（贝派地酸）

问题

他汀、麦布都用上了，但是降脂效果仍不达标；另外也有这样的情况，他汀药物不耐受，选择瑞百安还嫌贵，种种此类情形有什么解决办法？今天的笔记引入一个新药，降低LDL，除了他汀、麦布、降脂针，还有贝派地酸。

新药介绍 

贝派地酸（Nexletol）可作为他汀不耐受的替代选择，用于治疗家族性高胆固醇血症或需要额外降低低密度脂蛋白（LDL）胆固醇的动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者。贝派地酸通过抑制ATP柠檬酸酯酶而降低LDL。这种机制与他汀类药物不同，后者抑制HMG-CoA还原酶。

安全性

服用贝派地酸的患者有血清尿酸水平升高和肌腱断裂的风险。血清尿酸可能比基线增加0.6 mg/dL（0.04mmol/L）至0.9mg/dL（0.05mmol/L），通常在治疗的前四周发生。3.5%的患者会出现有临床意义的高尿酸血症。1.5%的患者在服用贝派地酸后会出现痛风，约10%的有痛风病史的患者会出现痛风发作。服用贝派地酸的患者应监测高尿酸血症的症状和体征，并根据需要评估血清尿酸。有报道称0.5%的患者会出现肌腱断裂，通常是在开始使用贝派地酸治疗的数周至数月内。肌腱断裂风险较高的患者包括60岁以上的患者、服用皮质类固醇或氟喹诺酮类药物的患者、肾功能不全的患者，以及以前有肌腱疾病的患者。如果发生肌腱断裂，患者应停止使用贝派地酸。在临床试验中，良性前列腺肥大和心房颤动的发生率高于安慰剂。肾脏、肝脏和血液指数可能会受到治疗的轻微影响，但通常这些变化在临床上并不重要。服用贝派地酸的患者出现肌痛的比率与服用安慰剂的比率相似，约有3%至6%的患者出现肌痛。目前没有怀孕期间使用贝派地酸的数据。目前认为贝派地酸不应被用于怀孕或哺乳期的患者。贝派地酸还没有在儿童中进行研究。

耐受性

大多数患者对贝派地酸的耐受性良好。最常见的导致停药的不良反应包括肌肉痉挛、四肢疼痛、关节痛和腹泻。大约11%的患者会因为不良反应而停止使用贝派地酸。在一项比较研究中，停药率与依折麦布（Zetia）相似。在服用辛伐他汀（Zocor）和普伐他汀（Pravachol）的患者中，辛伐他汀和普伐他汀的每日剂量应分别限制在20mg和40mg，以减少肌病的风险。

疗效

在一项针对345名有他汀类药物不耐受史的患者的试验中，添加贝派地酸与安慰剂后，LDL下降了21%，从平均159 mg/dL （4.09 mmol/L）降至119 mg/dL（3.06 mmol/L）。这些患者中的大多数没有接受基础降脂治疗。然而，目前贝派地酸并没有被标明用于单药治疗。

有两项研究，共包括3009例ASCVD患者（95%的患者）和/或杂合子家族性高胆固醇血症（5%的患者）。在使用或不使用其他降脂药物的情况下，在最大耐受的他汀类药物治疗下，LDL仍达到70mg/dl（1.81 mmol/L）或以上的患者，被随机分配到贝派地酸或安慰剂治疗，为期52周。主要的有效性结果是12周时LDL的百分比变化。在其中一项研究中，添加贝派地酸后，LDL的降低率比安慰剂高17%，从平均基线119 mg/dl降至98 mg/dl（2.54 mmol/L）。在另一项研究中，使用贝派地酸的LDL比使用安慰剂的患者多下降18%，从平均基线104 mg/dl（2.69 mmol/L）下降到84 mg/dl（2.18 mmol/L）。与安慰剂相比，更多接受贝派地酸治疗的患者的LDL水平低于70 mg/dl（分别为32%和9%）。LDL的改善在52周后仍保持不变，而且与最初的他汀类药物强度无关。其他致动脉粥样硬化的脂蛋白和炎症生物标志物的次要措施也有明显改善。

有研究调查了贝派地酸联合依折麦布的有效性。贝派地酸和依折麦布合剂（Nexlizet），与安慰剂相比，LDL降低了38%，与依折麦布单药治疗相比降低了13%。在他汀类药物不耐受的患者中，将贝派地酸添加到依折麦布中，LDL的降低率比服用安慰剂的患者高29%。

贝派地酸与PCSK9抑制剂联合使用或与之比较，尚未进行充分的研究。目前还没有关于服用贝派地酸的患者主要心血管疾病的长期发病率和死亡率的数据。贝派地酸用于初级预防的评估尚不充分。

价格（美国）

除了现有的治疗外，一个月的贝派地酸约为350美元。这比依折麦布要贵得多，依折麦布30天的用量大约为20美元。然而，贝派地酸的价格远远低于PCSK9抑制剂（350美元/月）。

简单性

贝派地酸的推荐剂量为180mg，每日一次，可与或不与食物一起口服。目前的处方信息中没有禁忌症。在开始使用贝派地酸治疗的8至12周后，应查血脂。

新药图片

检索日期：2023-06-18

上图为瑞百安，下图为贝派地酸

用药思考

近日发表在《新英格兰医学杂志》临床试验显示，他汀不耐受患者使用ATP-柠檬酸裂解酶抑制剂贝派地酸（bempedoic acid），可降低13%主要不良心血管事件风险。贝派地酸与其他非他汀药物相比，可能优于PCSK9抑制剂，因为成本较低并且是口服药物。依折麦布或许是一个更强大的竞争对手。贝派地酸的应用，不会撼动他汀的降脂地位，但是确确实实提供了一个新的降脂新选择。

2023-06-20