肾脏肿块的体积分析作为肾部分切除术结局的预测指标

目的：研究内生肿瘤体积（TV）评估（内生性）对围手术期肾部分切除术（PN）结局的作用。

患者和方法：回顾性评价212例连续腹腔镜和开放性肾部分切除术，使用术前影像学和1年随访。记录人口统计学、合并症、肾脏肾功能评分以及所有围手术期和术后结局。使用成像软件进行体积分析，由两名盲法放射科医生独立评估。完成单变量和多变量统计分析，以评估内生性对所有临床意义结局的预测价值。

结果：在接受微创手术（MIS）的患者中，较低的肿瘤内生性与较高的三连击结局（阴性手术切缘，估计肾小球滤过率下降<10%，无并发症）的可能性较高相关，无论最大肿瘤大小如何。对于MIS，无论肿瘤大小如何，估计的失血量随着肿瘤内生性的增加而增加。在接受开放性肾部分切除术的患者中，较低的肿瘤内生性与肿瘤的三重结局相关 >4 cm。在对数尺度比值比（OR）的多变量分析中，肿瘤内生性和总肾体积与肿瘤相关并发症的相关性最强（OR = 3.23，2.66）。分析发现肿瘤内生性和影像学上的TV与三重结局呈负相关（两个协变量的OR=0.53）。

结论：肿瘤内生的体积评估在确定PN结局方面表现良好。随着自动成像软件的改进，体积分析可能被证明是术前计划和患者咨询的有用辅助手段。

肾部分切除术（PN）中保留肾单位手术的使用增加，以及由此扩展到更大的复杂肾脏肿块手术，使人们重新重视评估推动围手术期和术后结果的患者和肿瘤相关因素。1，2形态学表征，如肾肾测量（桡骨、外生/内生、近、前/后、位置）、PADUA（用于解剖学的术前方面和尺寸）和 C 指数（中心性指数）已在文献中描述为标准化手术复杂性报告的一种手段，一些研究发现这些模型与围手术期结局相关。3，4开发接触表面积（CSA）以定量解释肿瘤大小和实质内延伸，这两个因素被认为是手术复杂性的最重要决定因素。5报告发现，与其他模型相比，CSA对某些结果具有更大的预测价值。6

鉴于这些发现，我们试图评估三维（3D）体积数据，特别是那些评估肿瘤“内生性”的数据，即肿瘤内生体积相对于总肿瘤体积（TV）的测量，作为评估围手术期结局的潜在工具。内生性实际上是CSA关键参数（肿瘤大小和实质内延伸）的复合体，针对总电视进行了调整。

我们研究了肿瘤体积学的影响，特别是“内生性”，以及与关键术后结局“三连冠”和“五连诊”的关系，并讨论了容积模型在术前计划和咨询中的临床效用。我们纳入了开放性和微创 PN 的结果。我们假设3D体积内生评估与特定的围手术期结局密切相关。

容量分析

两名盲法放射科医生（I.D.C.K.和T.F.）独立审查了术前对比增强CT或MRI腹部成像。纳入手术后4个月内的图像。内生肿瘤体积（ETV）被选为重要变量，因为这是靠近更深的关键肾脏结构的肿瘤体积;该术语可与肿瘤内生性或简称内生性互换使用。选择ETV / TV作为重要变量来强调内生肿瘤与整个肿瘤本身的关系，并理解即使是具有较大ETV的较小肿瘤也可能比具有较小ETV的较大肿瘤更具挑战性的解剖。

对比增强扫描使用CT（GE Healthcare，密尔沃基，威斯康星州，美国），Somotom Flash，Magnetom Aera，Magnetom Avanto或Magnetom Verio（Siemens Healthineers，德国埃尔兰根）获得。CT检查的切片厚度范围为0.6至5.0 mm，切片重叠率为50%，使用3D破坏梯度回波脉冲序列（0D VIBE）获得连续切片厚度为3.3 mm的MRI检查。CT采集通常包括肾造影期图像，在某些情况下可获得皮髓质和排泄期图像。所有MRI采集都包括上述所有阶段。

使用专用的3D工作站审查CT或MRI数据集（AW优势体积份额5;通用电气医疗，美国威斯康星州密尔沃基）。所讨论的肾脏和肿块最初使用半自动化过程进行分割。之后，进行手动逐层分割以（1）分离肾脏肿块;（2）分离无肿块的肾实质，不包括肾窦、集合系统或任何囊肿;（3）仅分离肾肿块的肾内成分（图1）。还对侧正常肾脏进行了半自动分割体积。

图1.术前影像学和逐层体积分析。（a） 对比增强CT检查，箭头表示从右肾下极前侧产生的异质增强的实体肿块。（b）逐层分割肿块以确定肿瘤总体积。概述了该切片中的肾脏肿块。（c） 肾脏分割，不包括肿块的外生部分，如果不存在肿块，则估计肾体积。概述了肾脏，不包括肿块的外生成分。（d） 肿块的轮廓内生部分。概述了内生性肿块，不包括外生成分和正常肾组织。

讨论

从历史上看，容量保存一直是长期肾功能结局的重要变量。15，16研究发现，切除体积丢失与 PN 后功能改变之间存在很强的相关性。17我们的研究结果表明，使用体积法进行PN肿瘤评估可以成为识别关键术后结局风险患者和评估术后肾功能的有效辅助工具。具体而言，我们发现ETV/TV（相对内生体积）与肿瘤相关并发症发生率的相关性最大。这与关于该主题的类似研究一致，这些研究发现内生肿瘤扩展是PN结果的关键预测因子。5，18

然而，我们对肿瘤相对内生性的使用更好地捕捉了管理较小肿瘤的细微差别。具体来说，以内生性为主的较小肿瘤可能确实比具有相同内生性肿瘤绝对体积但具有明显更大的外生成分的大肿瘤更具挑战性的 PN。此外，我们发现使用肿瘤体积比的内生性是接受LAPN的患者肿瘤相关并发症发生率，出血，输血和三重结局的最强预测指标。

肾脏容量是尿漏的唯一重要预测指标，并且与五连体结局率呈强负相关。对这些发现的一种解释是，具有相同ETV的较小肾脏携带相同大小的肿瘤将与集合系统或肺门的距离缩短，并且PN将导致切除占总肾脏体积的更大相对比例。

尽管内生性与 LAPN 的 EBL 相关，但对于 OPN 而言，情况并非如此。这不是一个意外的发现，因为在开放病例期间会有更多的非肾脏失血。在回顾性研究中，很难准确区分肾脏和非肾脏失血。其他人报告说，尽管较高的RNS与开放而不是微创手术（MIS）方法有关，但OPN亚组中的EBL与肾脏评分无关。19当比较OPN与LAPN时，我们的发现与文献一致，这些文献没有发现基于开放与微创方法的阳性边缘率存在显着差异。20，21同样更复杂的CSA评分（测量实质内肿瘤扩展）也与术后时间和术中失血增加有关。6

本研究的一个重要局限性是无法评估体积分析与其他肿瘤复杂性测量（如CSA，中心性指数和PADUA）相比的优越性。还有其他独特的手术复杂性测量方法，通过纵向评估或计算电视评估来评估肿瘤与中轴肾中线的关系，这分别与控制台时间和eGFR降低有关。22，23我们利用广泛使用的RNS来实现泛化。此外，尽管该研究由多外科医生系列组成，但它仍然局限于一个带有自身偏见的单一机构。这项研究可以构成一项更大的多中心研究的基础，该研究可以比较所有方法。

这项研究的一个关键局限性是它缺乏机器人辅助的LAPN包含，这反映了研究时期，腹腔镜到开放的转化率（9/143）也略有提高。然而，在全球范围内，缺乏机器人技术，LAPN仍然在经验丰富的中心广泛使用，我们相信腹腔镜检查结果可以扩展到机器人辅助腹腔镜方法。尽管机器人腹腔镜辅助肾部分切除术使肾切除术更加可行，但许多机器人外科医生承担了更具挑战性的肿瘤，并且内生程度仍然与结果相关。该方法（开放性与 MIS）仍然是基于合并症、既往手术史和内生性的多因素决策。

我们的体积计算需要专门的成像软件，目前，这些软件可能会妨碍广泛采用。然而，随着半自动化软件的改进，体积分析可能成为一种辅助工具，可能在量化并发症风险方面发挥重要作用，例如在开发手术风险计算器以改善共同决策方面。事实上，这是其他人调查的一个领域。24

总之，容量分析和内生性与PN的关键结局相关。随着自动成像软件的改进，体积分析可以提供内生体积的快速评估，并且可以作为术前评估和患者咨询的有用辅助手段。具体来说，如果患者的相对内生体积较高，外科医生将被提醒尿液泄漏、出血的可能性更大，并可能在术中采取额外的预防措施以避免这些潜在的并发症。在未来的机器人辅助LAPN系列中使用自动化软件进一步研究这一概念作为“预测工具”将是有用的。

To cite this article:

Hrishikesh Das, Thomas Fudge, Brian Hernandez, Thomas B. McGregor, Iain D.C. Kirkpatrick, Dharam Kaushik, Ahmed M. Mansour, Robert S. Svatek, Michael A. Liss, Jonathan Gelfond, and Deepak K. Pruthi.Volumetric Analysis of Renal Masses as Predictors of Partial Nephrectomy Outcomes.Journal of Endourology.Jun 2023.673-680.http://doi.org/10.1089/end.2022.0558

Published in Volume: 37 Issue 6: June 6, 2023

Online Ahead of Print:May 29, 2023

Online Ahead of Editing: May 11, 2023

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