临床研究|老年糖尿病患者术中血糖变异性与术后谵妄的相关性

以下文章来源于临床麻醉学杂志 ，作者徐坤,王强,等

本文由“临床麻醉学杂志”授权转载

老年糖尿病患者术中血糖变异性与术后谵妄的相关性

徐坤 慕凡 李岩松 高巍 汤文昕 王强

西安交通大学第一附属医院麻醉手术部

基金项目：国家自然科学基金（81974540）

通信作者：王强

【摘要】

目的

探讨基于动态血糖监测系统（CGMS）监测老年糖尿病患者的术中血糖变异性相关指标与术后谵妄（POD）的相关性。

方法

选择2020年6—10月择期行全麻手术的老年糖尿病患者126例，男61例，女65例，年龄≥65岁，BMI <28 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级，入室后使用CGMS实时动态监测术中血糖，记录血糖变异性相关指标：变异系数（CV）、平均血糖值（GluAve）、血糖标准差（GluSD）和血糖不稳定指数（GLI）。术后1～7 d每日上午9时和下午5时采用意识模糊评估量表（CAM）评估POD发生情况，根据术后7 d内是否发生POD将患者分为两组：POD组和非POD组。采用受试者工作特征曲线(ROC)评估术中血糖变异性相关指标与发生POD的相关性。

结果

有45例（35.7%）发生POD。年龄、血糖变异性相关指标（CV、GluAve、GluSD和GLI）是老年糖尿病患者发生POD的独立危险因素（P<0.05）。CV、GluAve、GluSD和GLI的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.651、0.789、0.664和0.700，其中GluAve对POD的预测作用最强（敏感性75.6%、特异性88.9%）。

结论

术中血糖变异性增加是老年糖尿病患者POD发生的危险因素，基于CGMS连续监测术中血糖可为早期干预血糖波动提供实时指导，以减少术后POD发生。

【关键词】

动态血糖监测系统；血糖变异性；糖尿病；术后谵妄

我国成年人中糖尿病发病率高达11.6%，而老年人群的糖尿病患病率是青壮年的3～4倍［1］。术后谵妄（postoperative delirium， POD）是一种急性的认知和注意力障碍，通常发生在术后7 d内。POD的发生升高了患者术后死亡率，严重影响患者生活质量，延长住院时间。对于各种原因需行手术治疗的老年糖尿病患者，由于全身性代谢紊乱、慢性炎症，以及脑血管及神经元的退行性病变，其POD的发生率更高［2］。虽然糖尿病是POD的独立危险因素［3］，但是围术期血糖的水平与POD的相关性尚存在争议［4-5］。本研究通过动态血糖监测系统（continuous glucose monitoring system， CGMS）对老年糖尿病患者术中血糖进行实时动态监测，探讨老年糖尿病患者术中血糖变异性相关指标与POD的关系，以期为POD的预防提供参考。

资料与方法

一般情况

本研究经医院伦理委员会批准（XJTU1AF2022LSK-351），患者或家属签署知情同意书。选择2020年6—10月择期全麻下行胃癌根治术的老年2型糖尿病患者，年龄≥65岁，BMI<28 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级，术前糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin， HbA1c）在正常范围之内，术前血糖≤10 mmol/L，手术时间2～4 h，无精神病史、使用精神药物史，无言语障碍，无神经外科手术史，无严重心、肺、脑、肝、肾疾病史。所有患者入院时常规检测晨起空腹血糖，术前常规进行每日空腹及三餐后2 h血糖的检测，必要时应用胰岛素（长效或短效）或降糖药（包括二甲双胍、罗格列酮、格列齐特等），控制空腹血糖6.1～ 9.0 mmol/L。排除标准：既往有高血压病史，有酗酒史，术前无法沟通（昏迷、深度痴呆或语言障碍、严重的视觉和听觉障碍），简易智力状态检查量表（mini-mental state examination， MMSE）提示患者术前认知障碍（根据患者的文化程度划分认知障碍的标准：文盲17分，小学文化20分，中学文化24分，小于标准分数考虑存在认知功能障碍），严重心肝肾功能疾病，神经系统疾病或精神疾病史。 

麻醉方法

所有患者术前禁饮4 h、禁食8 h。入室后监测HR、MAP、SpO2和体温等，使用CGMS进行动态血糖监测。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，吸入1%～2%七氟醚。术后镇痛均使用静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia， PCIA），镇痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg、酒石酸布托啡诺5 mg、托烷司琼10 mg加入生理盐水至100 ml，背景剂量2 ml/h，锁定20 min，单次剂量0.5 ml。术后采用VAS疼痛评分评估术后疼痛情况并进行补救镇痛，若患者VSA疼痛评分＞3分，则静脉注射氟比洛芬酯50 mg。根据血流动力学变化和BIS调整瑞芬太尼的泵注速度，使HR、BP波动幅度在基础值±20%范围，维持BIS 40～60。若HR＜50次/分，则静脉注射阿托品0.5 mg；若BP降低幅度超过基础值的20%，加快补液速度或输注羟乙基淀粉，必要时静脉注射麻黄碱6 mg。术中全程未干预患者血糖。

观察指标

采用Richmond躁动镇静量表（Richmond agitation-sedation scale， RASS）评估患者意识状态。量表基于患者行为或对外界刺激的反应，连续描述了从无法唤醒（-5分）至躁动（+4分）的状态，并通过患者意识模糊评估量表（confusion assessment method， CAM）评估POD发生情况［6］。

CAM评定内容包括：

（1）意识状态急性改变或波动；

（2）注意力障碍；

（3）意识水平改变；

（4）思维混乱；

同时存在（1）、（2），且符合（3）或（4）中的任意一项，则诊断为POD［7］。于术后第1～7天的每日上午9时和下午5时进行评估POD的发生情况。术中使用CGMS动态监测血糖变化，CGMS感应系统每5分钟提供一次监测结果，并最终获得患者入室后至术毕的血糖变异性相关的指标，包括：平均血糖值（average blood glucose value， GluAve）、血糖标准差（blood glucose standard deviation， GluSD）、变异系数（coefficient of variation， CV）和血糖不稳定指数（blood glucose instability index， GLI）。根据术后7 d内是否出现POD将患者分为两组：POD组和非POD组。

统计分析

采用PASS 11.0计算样本量，根据预试验结果,老年糖尿病患者POD发生率28.5%，设α=0.05，1-β=0.8，计算样本量为114例，考虑10%失访率，共需纳入患者126例。

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析筛选出POD的独立危险因素。通过绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic curve， ROC）曲线确定血糖变异性相关指标对POD的预测情况，并计算ROC曲线下面积（area under curve， AUC）。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究初始纳入152例，其中因高血压排除16例，因术前昏迷、深度痴呆排除3例，因术前认知障碍排除5例，因严重心功能不全排除2例，最终纳入126例。术后发生POD的有45例（35.7%）。POD组年龄明显高于非POD组（P<0.05）。两组性别、BMI、ASA分级、文化程度、MMSE、HbA1c、术前Hb、手术时间、麻醉时间、麻醉药物用量、液体输注量、出血量及尿量差异均无统计学意义（表1）。

POD组CV、GluAve、GluSD和GLI均明显高于非POD组（P<0.05）（表2）。

将单因素回归分析中P<0.05的相关指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄及血糖变异性相关指标CV、GluAve、GluSD和GLI是术后谵妄发生的危险因素（P<0.05）（表3）。

血糖变异性相关指标CV、GluAve、GluSD和GLI的AUC分别为0.651、0.789、0.664和0.700。GluAve预测POD的效能优于其他三个指标（表4、图1）。

讨论

糖尿病是POD发生的独立危险因素，但围术期血糖控制水平与POD的相关性尚不明确。Saager等［8］研究表明，心脏手术中实施严格的血糖控制方案增加了患者POD发生率。然而Jiang等［9］研究表明，与常规血糖控制方案比较，严格的血糖控制方案对糖尿病患者POD的发生无显著影响，故术中血糖变化对POD的影响，依然是亟待解决的临床问题。

20%～40%的患者全麻期间会出现高血糖，而糖尿病患者发生术中高血糖事件的概率更高。既往围术期血糖监测常采用间断测量指端血或行血气分析的手段，但均不能满足术中实时血糖动态监测的要求，也不能客观反映术中血糖波动情况［10］。近年来，作为血糖监测的一种新技术，CGMS得到了越来越广泛的应用［11］。CGMS能更好地反映血糖波动并指导糖尿病患者的用药，本研究基于CGMS对老年糖尿病患者术中血糖的监测结果，探讨血糖变异性与POD的相关性。

血糖变异性又称血糖波动，可以更全面地反映血糖的变化情况［12-13］。临床上常用的血糖变异性指标包括CV、GluAve、GluSD和GLI等。术中血糖波动水平与患者远期预后具有明显相关性，且术中严重高血糖和低血糖均可影响术后远期生存率［14-15］。Lin等［16］研究表明，血糖变异性与主动脉夹层术后患者谵妄的风险相关，高血糖变异性会增加POD风险。Choi等［17］研究表明，以术中GV为指标的术中血糖波动与心脏手术后的POD相关。术中GV较高的患者发生POD的风险增加。本研究结果显示，发生POD患者的血糖变异性相关指标（CV、GluAve、GluSD和GLI）均明显高于未发生POD患者，且血糖变异性相关指标与术后谵妄的发生存在明显相关性，这提示血糖波动可能是糖尿病患者POD的危险因素。本研究进一步分析了血糖变异性相关指标对POD发生的预测价值，结果显示血糖变异性相关指标CV、GluAve、GluSD和GLI均可以预测POD，其中GluAve对POD的预测作用最强（敏感性75.6%、特异性88.9%），表明术中连续监测可能为血糖波动的早期干预提供实时指导，以降低POD发生率。

在机制方面，持续性高血糖或血糖波动较大诱发机体释放大量炎性因子，外周炎性因子通过迷走神经传入纤维和血脑屏障进入中枢神经系统激活小胶质细胞，诱发炎症的级联反应，从而影响突触传递功能并导致POD［18］。急性血糖波动可能引起内皮细胞严重的氧化应激和炎症反应，促进单核细胞对内皮细胞的黏附，加速内皮细胞凋亡，从而损伤血管并导致术后脑血管并发症如POD等［19-20］。值得注意的是，诸多因素如术前认知障碍、抑郁、手术类型、疼痛等，均可影响POD的发生。本研究排除了严重心肝肾功能疾病、神经系统疾病或精神疾病患者以及术前MMSE评分过低患者，着重关注于POD高发的老年糖尿病人群，同时对患者进行了规范统一的术后疼痛管理方案，因此取得了较为可信的结论。

本研究存在一定的局限性：

（1）本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，存在一定选择性偏倚。

（2）POD的发生有许多的潜在影响因素，然而鉴于在最大似然估计和完全分离下模型不稳定，本研究回归分析中并未完全将相关的影响因素作为协变量纳入研究，只将单变量分析中可能存在相关性的变量作为协变量。

（3）2017年欧洲麻醉学会POD指南［21］已将术后疼痛情况作为POD的重要危险因素之一，本研究所有患者术后采用统一标准进行术后镇痛，并未观察术后疼痛，而术后疼痛因素作为协变量参与围术期血糖波动可增加POD的发生风险，需进一步研究。

综上所述，围术期血糖变异性过大是老年糖尿病患者POD发生的独立危险因素之一，且对术后POD的发生具有一定的预测价值。对围术期血糖变异性的干预，可能是预防老年糖尿病患者POD的关键。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.05.003

END

免责声明：

本公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

END

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

打赏