输血医学案例研究（24）上帝保佑孩子

案例24 上帝保佑孩子

一名20岁男子被诊断为急性髓系白血病伴易位（8；21）。他在两个诱导化疗疗程后获得完全缓解，随后接受了两个巩固疗程和一个强化疗程。

3年后，他出现了中枢神经系统复发，骨髓中成纤维细胞占15%，尽管血细胞计数正常。他接受了补救性化疗（Salvage chemotherapy）和颅骨放射(Cranial irradiation)治疗。第二次完全缓解。

异基因造血细胞移植(Allogeneic hemopoietic transplantation)被认为是最终的治疗方法。 患者只有一个20岁的健康妹妹。他们的 HLA （A、B和DRB1）基因型如下所示：

Q1. 是否应该将妹妹作为捐赠者？还有哪些其他选择？

A1. 患者 和他的妹妹从父母那里继承了 完全不同的HLA单倍型 （HLA haplotypes）。 共享一个HLA-A等位基因 是由于父亲是 HLA-A*2901等位基因的纯合子 (Homozygous)。这位妹妹 不适合 为她的哥哥捐献造血干细胞。

其他同种异体移植 选择包括（1）自愿非亲缘供体（VUD）移植；（2）脐带血（UCB）移植。

向参与全球骨髓捐献者的志愿者捐献者登记处（www.bmdw.org）发送了无关捐献者搜索请求。截至2011年3月，这项联合工作在其数据库中保存了1500多万志愿捐献者和465，000个脐带血（UCB）单位的信息。

搜索发现一个供体具有一个HLA-B和一个HLA-C抗原错配（Antigen mismatch）。在澳大利亚脐带血库中发现了一个UCB单位，具有以下特征：

HLA基因型 ：HLA-A 2402，2901；B 1302，1501；DRB1 0801，1101（“4/6匹配”）。

细胞含量： 3.5×10^7个有核细胞，2.7×10^5个CD34+细胞，每公斤受体重量。该UCB单位通过PCR检测巨细胞病毒（CMV）呈阴性。已知婴儿脐带血供体的母亲为CMV IgG抗体阳性。

Q2. 你会继续进行UCB移植，还是寻求替代策略？

A2. 在上述情况下， UCB移植是一个可行的选择 。一个或两个基因座（Loci）HLA不匹配（6个基因座中的4-5个匹配）产生的结果与来自无关供体的8/8个HLA等位基因匹配的骨髓移植物的接受者所获得的 结果相当 （Eapen等人，2007）。

UCB移植的关键结果决定因素是：（1）细胞剂量：少于2.5×10^7有核细胞（冷冻前）或1.7×10^5输注的CD34+细胞与较差的植入(Poor engraftment)、因疾病复发以外的原因导致的较高死亡率和总生存率有关（Rocha和Gluckman 2009）；（2）HLA匹配度： 6/6匹配（6个基因座中6个匹配）的UCB接受者具有最佳的移植结果，而无论细胞剂量如何；相反，6个基因座中有4-5个匹配的UCB接受者，其结果随着更高的细胞剂量而改善 。因此， HLA匹配越好，细胞剂量就越不重要 （Barker等人，2011）。

在当前的病例中，“ 4/6匹配 ”单元，含有 令人满意的细胞剂量，可以合理地用于该患者的移植 。

使用由氟达拉滨（Fludarabine）、环磷酰胺(Cyclophosphamide)、抗胸腺细胞球蛋白(Antithymocyte globulin)和低剂量全身照射组成的 调理方案 (Conditioning regime)。20天+时中性粒细胞超过0.5×10^9/l，而血小板计数在45天后达到20×10^9/l。患者出现轻度（I级）急性皮肤移植物抗宿主病(Acute GVHD of the skin)。在UCB移植后的前100天定期监测CMV DNA没有显示CMV再激活的证据。

Q3. 哪个组织负责监管英国脐带血采集和储存中心的工作？

A3. 人体组织管理局 （Human Tissue Authority, HTA）于2005年根据《人体组织法》（2004年）成立，是一个由卫生部赞助的机构。HTA建立了一个以安全和合乎道德的方式移除、使用和处置人体组织和器官的监管框架(Regulatory framework)，该框架基于两项法律：《人体组织法》和欧盟组织和细胞指令，作为《质量和安全条例》（2007年）转化为英国法律。HTA通过2009年议会批准的九项行为准则(Nine Codes of Practice)为专业人员提供实用指导，其中三项与移植组织的采购(Procurement)、储存(Storage)和使用(use)特别相关：

准则1 （同意）、准则5（处置）和准则6（捐献骨髓和造血干细胞用于移植）。有关脐带血获取（Procurement）和储存(Storage)的具体指导可在HTA网站（www.HTA.gov.uk）上查阅。

HTA根据如下条件向开展移植活动的英国机构颁发许可证：（1）桌面检查，通过分析提交的信息；（2）实地考察，对实践（Practice）、场所(Premises)、运营政策(Operational policies)、患者/捐赠者记录(Patient/donor records)、设备(Equipment)、管理（Governance）和质量体系(Quality systems)进行仔细审查。最后，发布了一份检查报告(Inspection report)，确定实践中良好和较差的方面，并提出纠正不足的方法。

评论（COMMENTARY）

1988年，第一例利用UCB细胞的造血干细胞（HSC）移植用于一名范科尼贫血（Fanconi’s anemia）患者。脐带血在分娩后立即采集，无论胎盘仍在原位（图24.1），或在胎盘分娩后采集。

最初，脐带血移植（UCB transplant）仅限于患有恶性疾病的儿童，最初是那些HLA匹配的新生儿兄弟姐妹；1992年建立了第一个非相关的脐带血库（UCB bank），其他脐带血库也纷纷效仿(Follow suit)，进行移植的数量激增。

对 儿童的研究 显示，脐带血（CB）和从成人获得的HSC之间的结果具有可比性。与 外周血的骨髓 相比（标注：原文为compared to bone marrow of peripheral blood，小编理解应该是 与外周血HSC相比 ），中性粒细胞（Neutrophil）和血小板的再生通常延迟，但在>90%的病例中实现了植入。

同时，急性移植物抗宿主病(GVHD)的风险降低了。最近，UCB开始用于非恶性儿科疾病，尤其是血红蛋白病(Hemoglobinopathies)和一些代谢性疾病(Metabolic disease)。

来自注册中心和单一中心的数据显示， 成人 使用UCB的结果与外周血的骨髓（标注：小编认为，应当是 外周血造血干细胞 ）相当。尽管HLA匹配要求较低，但 脐血中较低的细胞剂量阻碍了成人使用UCB 。

为了克服这一障碍，明尼苏达大学的研究小组引入了“双脐带移植”（Double cord transplants）。移植 两个CB单位，6个抗原/等位基因中的4-6个与受体匹配，且相互匹配 。最近的一项合作研究（Brunstein等人，2010）发现，与 志愿者非相关捐献者 （VUD）或 匹配的相关捐献者 移植相比， 双脐带血移植 与 白血病复发风险较低有关，但非复发死亡率较高 。

UCB移植的主要优点和缺点如表24.1所示。很容易看出UCB如何成为其他HSC来源的有用替代品，尽管这是一种昂贵的替代品，主要是由于建立和运营脐带血库（CB  banks）、测试和运输的高昂成本。

参考（References）

1. Barker JN, Byam C, Scaradavou A. How I treat: the selection and acquisition of unrelated cord blood grafts. Blood. 2011;117:2332–9.

2. Brunstein CG, Gutman JA, Weisdorf DJ, et al. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for  hematologic malignancy: relative risks and benefi ts of double umblical cord blood. Blood.2010;116:4693–9.

3. Eapen M, Rubinstein P, Zhang MJ, et al. Comparison of outcomes after transplantation of unrelated donor umbilical cord blood and bone marrow in children with acute leukemia. Lancet. 2007;369:1947–54.

4. Rocha V, Gluckman E. Improving outcomes of cord blood transplantation: HLA matching, cell dose and other graft- and transplantation-related factors. Br J Haematol. 2009;147:262–74.