从一例心包填塞病例看CVP测量

案例分享：

患者王某，58岁，因“突发胸闷气喘9天”2023-05-13以“主动脉瓣膜重度返流”收入院。入院后完善相关检查，05-18在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术，手术顺利，05-19 10:00顺利拔除气管插管。拔除气管后生命体征较为平稳。心率90-110次/min，血压105-125/55-65mmHg，血氧饱和度96-98%。。 20:00患者CVP为6.8cmH20,心率波动130次/min左右，且浑身湿冷，给予补液扩容降心率，22:00 测CVP 8.1cmH20，血压130/65mmH，心率106次/min。患者难以入眠 ，21：30遵医嘱泵入右美托咪定，22:30安静入眠。00:00测 CVP13.6cmH20，患者湿冷状态明显减轻，生命体征较为稳定。05：00测CVP 14.9cmH20，患者心率98次/min，血压120/60mmHg，血氧饱和度97%。 05：30停止右美托咪定泵入，06：00患者清醒后逐渐烦躁，心率120次/min左右，07：00患者心率124次/min，血压128/69mmHg，血氧饱和度95%，测CVP，由于患者较为烦躁，CVP数值显示未显示，回抽回血正常，通知值班医师，嘱再观察。 05-20 08:00 患者烦躁，难以平卧，呼吸深大，面色青紫，CVP仍不显示数值，仅显示直线状态，08：30粗测CVP显示约为35cmH20,因患者不能平卧休息，医师质疑数值的准确性。 患者07：00-09：00心包及胸骨后引流量约为150ml，遵医嘱给予冷沉淀4U静滴，应用强心利尿平喘药物药物治疗，效果不佳。10：00粗测CVP，显示约为45cmH20；通知值班医师。患者躁动症状加重，口唇发黑，请床旁超声示心包内右房侧实性团块，考虑血栓形成，心包填塞。立即去手术室在全麻下行开胸探查术，见心包腔有约100ml积血，右心房外见一血凝块，大小约7cm×6cm，主动脉前壁切口一针眼可见出血。给予缝合出血点，清除积血及血凝块，探查无活动性出血后关胸。后患者恢复顺利，6.1日出院。

从这个案例中，我们分析以下几个问题。

什么是CVP？它的意义是什么？

为CVP即中心静脉压，是指血液流经右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。正常值为5cmH20-12cmH20。中心静脉压由右心室充盈压、静脉内血容量、静脉收缩压和张力压、静脉毛细血管压力四部分组成。通过中心静脉压可以了解不明原因的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭，中心静脉压也是补液的一个重要参考依据。  

案例中CVP的测量受什么因素影响？

二案例中CVP的测量受到了患者不能平卧位休息、烦躁、胸腔压力增高、心包填塞等因素影响，未能得到准确的CVP数值。

笔者查阅资料，发现CVP的影响因素有如下几条：

1.中心静脉导管

（1）导管的通畅性置管时间长，输注全胃肠外营养液、血液制品等粘稠液体，未正确封管均可致导管堵塞或附壁血栓形成，使测得CVP值偏高。

（2）导管与压力传感器之间输液附加装置 导管与压力传感器之间加入三通接头会延长压力传感器总长度，压力传导系统内径缩小，CVP值降低。

（3）导管尖端位置 导管插入过深，CVP偏低，插入过浅，则CVP偏高。导管尖端位于上腔静脉心房入口上2cm最为理想，可以通过X线片确定。且通过中央腔测量更准确。

2.患者体位

有研究表明，不同卧位对患者中心静脉压监测影响均不同，测压管校零时必须与右心房中部在同一水平（腋中线第四肋间），体位变动时应重新调整两者关系。

零点调节：右心房的中点--胸骨角垂直向下5cm，仰卧时腋中线

平卧位：第四肋间腋中线 半坐卧位 ：锁骨中线第二肋间或腋中线第二肋间

坐位：右侧第二肋间

体位 ：不要求平卧位 改变体位后，测压前要重新校零

3.输液

测压时或测压前应用血管收缩药可使CVP升高 应用血管扩张药或强心药可使CVP下降 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使CVP升高，故一般用等渗液测压 测压时暂停另一条导管输液，以免影响测压准确性

4.呼吸与呼吸机

机械通气会使CVP升高，但不同的通气模式对CVP的影响程度不同，因为不同通气模式引起平均气道压升高的程度不同。平均气道压与CVP呈正相关，平均气道压越高，CVP升高越明显，CVP值在脱机后下降明显。

5.胸腹腔压力

患者深度呼吸、咳嗽、躁动、腹胀、吸痰、抽搐等情况下会不同程度增加胸腹腔内压力，腹内压升高会直接压迫下腔静脉，引起胸内压升高，使CVP增高。

测CVP时尽量使胸腹腔内压保持不变，安静状态10-15min后测量。

CVP粗测法指什么？

三目前临床上常用开放式和压力传感器密闭式两种方法来测量CVP。

开放式——简单经济方便 压力传感器密闭式—连续、动态、直观、减少感染

我们俗称的“粗测法”即开放式测量法，也就是水柱法测定。方法：连接中心静脉导管后，将输液管引至侧胸腋中线第四肋间位置（相当于0点），并固定在输液架上呈垂直状态，将输液器头部从液体瓶中拔出打开水止，液体快速匀速下降，待液面稳定时，用刻度尺进行测量。

CVP测量步骤：      

1.平卧位

2.判断通畅

3.找准零点

4.读数

5.CVP正常值：5-12cmH2O

水柱法测定便于没有留置压力套装的患者临时方便快捷的测量CVP，其操作简便，适用于院前或普通病房的重症患者，其数值具有临床参考意义。但操作过程中应尽量避免一些主要影响因素。CVP的应用在循环异常治疗中的指导作用非常重要，在临床实践中，CVP不应单独分析，结合PH值、血压、尿量等其他临床征象共同分析才有意义。由于CVP干扰因素较多，需准确测量，及时校正，强调连续、动态监测才具有临床意义。  

（注：图片来源于网络）

（路平）

参考文献：

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