医保药品报销哪些能报？哪些不能报？

一天，茉莉药师在路上偶遇朋友小桃，看她一脸烦恼的样子，发现她正在为医保报销的事情发愁。

小桃：

茉莉药师，家里老人家住院准备出院了，医生给我说了一些项目可以医保，一些项目需要自费，还有一些治疗项目和药品有甲类和乙类，我有些不明白。

茉莉药师：

噢，这个呀，你知道医保目录吗？要了解甲类乙类的区别，得先了解关于医保目录的信息。

首先，医保目录包括：医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录，也就是我们常说的“三大目录”。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

参保员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，医保不予报销。

其中，第一大目录是医保药品目录，也就是基本医疗保险目录，由国家医保局建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次，将符合临床必须，安全有效，价格合理等基本条件的药品纳入目录范围内进行管理，纳入医保目录的药品费用按照国家规定由医保基金支付。

小桃:

那什么是甲类药？什么是乙类药？ 

茉莉药师:

这个医保药品目录中标注的“甲”“乙”，指的是西药部分和中成药部分分为甲乙两类，甲类一般是同类药品中可供临床首选、价格较低的药品，乙类一般是同类药品中可供临床选择、价格相对较高的药品。

小桃:

甲乙类药品在医保报销上有何不同？ 

茉莉药师:

医保报销是有范围的：职工医保对甲、乙类药品全额纳入报销范围，按规定比例报销；居民医保的甲类药品报销与职工医保相同，但是乙类药品费用先扣除一定的个人自付部分后，再按规定比例报销。

小桃:

这次家里人住院，应该怎么报销呢？ 

茉莉药师：

除了医保目录外，与医保报销费用相关的概念还有：报销比例，起付线和封顶线。

从报销比例来说，医保保而不包，会设定相应的比例进行报销。

起付线是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，要先自己承担起付线以下的费用，过了起付线费用的部分才可以按规定，按比例报销。

封顶线则是医保基金的最高支付限额。即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最大限额。

参考文献：

1.国家医疗保障局 《2019年国家医保药品目录调整工作方案》政策解读 [EB/OL]（2019-04-17）[2023-06-15]http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/4/17/art_53_1213.html  

2.中华人民共和国社会保险法[EB/OL]（2011-07-01）[2023-06-15]

http://www.gov.cn/guoqing/2021-10/29/content_5647616.htm

3.广西医保 桂医保 医保目录的“甲类”“乙类”是什么意思[EB/OL]（2023-03-17）[2023-06-15]

https://mp.weixin.qq.com/s/DxIa6_1A0oF7AIWYA_qbKg

4..国家医疗保障局印发医保政策问答手册[EB/OL]（2020-02-12）[2023-06-15]

http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/2/12/art_52_2572.html

5.广西医保 桂医保 医保如何报销[EB/OL]（2023-01-31）[2023-06-15]

https://mp.weixin.qq.com/s/N5CtZqKL5wmJU6_IdSkQQQ

内容来源：药学部 李坚 黄振光 钱静

编辑：蓝歆旻

校对：何梦莹

审核：蓝飞燕

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