讨论｜一例支气管扩张患者抗菌药物选择是否正确

下面文字是我对病例的一丁思考

信息：男性，71岁，2023年6月9日入院

主诉：反复咳嗽、咳痰11余年，再发2月。

现病史：患者于11年前开始出现咳嗽、咳痰，多于受凉后发生，白色粘液痰，量少，无咯血，无胸闷、胸痛，无气促、呼吸困难，无鼻塞、鼻涕，无头量、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，常自行服用“化橘红”等药物处理后咳嗽较前稍好转，未做进一步治疗。病程以来上述症状反复出现，多次于药物处理后好转（具体治疗方案不详）。

2018年确诊“支与管扩张症合并感染、咯血”。

2020年住院治疗“支气管扩张伴感染”。

2023年4月份门诊治疗“支气管扩张伴感染、咯血”。

2023年6月份住院治疗“支气管扩张伴感染”。

过敏史：莫西沙星片；头孢克洛缓释片；静脉用哌拉西林他唑巴坦；既往静脉用头孢哌酮舒巴坦未见过敏。

住院诊断：支气管扩张伴感染

住院诊断：慢性阻塞性肺疾病

治疗方案：

初始方案：头孢哌酮舒巴坦

根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年）》，需入院治疗的有基础疾病的老年人（≥65岁）可以选择：①青霉素类/酶抑制剂；②三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；③上述药物单用或联合大环内酯类；④呼吸喹诺酮类。

选择头孢哌酮舒巴坦属于②类，可以覆盖社区获得性肺炎常见菌群及铜绿假单胞菌。

6月14日查房：患者昨日夜间咳两小口鲜红色血痰伴血凝块，约3ml，今晨未见明显咯血，偶有咳嗽，无畏寒、发热，无恶心、呕吐等不适，精神、胃纳可，大小便正常。

辅助检查：抗酸杆菌涂片检查+真菌涂片检查、G试验、一般细菌培养及鉴定无明显异常。

肺功能：肺通气功能正常，激发阴性。

调整方案：头孢哌酮舒巴坦+环丙沙星

最常见的四大咯血原因：肺结核、支气管扩张、肺部感染和肺部肿瘤。咯血是一个症状，常对疾病有提示作用，一般「支气管扩张」和「肺结核」的咯血量较大，肺部感染的出血量较小。患者突发咯血，很大原因是肺部感染未得到控制，不除外肺部感染炎症活动。

再次留取痰液做细菌培养

明确感染病原菌

患者拒绝做支气管镜

选择环丙沙星两大原因：

①患者有支气管扩张数年（结构性肺病），是感染铜绿的高危因素；环丙沙星对铜绿假单胞菌活性最强，联合头孢哌酮经验性联合对抗铜绿；

②患者没有排除非结核杆菌的感染：非结核分枝杆菌（non-tuberculous Mycobacteria，NTM）系指除结核分枝杆菌复合群（包括结核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae和mungi分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。

③根据《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）》，治疗药物有克拉霉素、阿奇霉素、乙胺丁醇、阿米卡星、环丙沙星、莫西沙星、利福平、利福布汀、异烟肼、头孢西丁、利奈唑胺、氯法齐明、替加环素、亚胺培南西司他丁、多西环素、米诺环素、复方磺胺甲恶唑。

患者6月16日出院

出院时无明显咳嗽、咳痰、无咯血

-完-

文｜罗哲丽

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