卢春燕 | 病例分析—— CT 及 MR 表现类似肝细胞癌的肝内种植脾1例

病例分析——CT及MR表现类似肝细胞癌的肝内种植脾1例

王娅，邓虞娇，伍兵，卢春燕

四川大学华西医院放射科（成都  610041）

引用本文：王娅, 邓虞娇, 伍兵, 卢春燕. 病例分析——CT及MR表现类似肝细胞癌的肝内种植脾1例. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(5): 539-542. doi: 10.7507/1007-9424.202302024

作者简介

卢春燕，影像医学硕士、博士，副主任医师，工作于四川大学华西医院放射科。中国医师协会放射医师分会磁共振学组委员，中国抗癌协会肿瘤影像专委会青年委员，四川省医学会放射学专委会腹部专业学组委员，四川省肿瘤学会肝癌专业委员会委员，四川省医学科技创新研究会肝胆胰分会委员，四川省抗癌协会第一、二届肿瘤防治科普专业委员会委员。

摘  要

本研究报道了CT及MR表现类似肝细胞癌的肝内种植脾1例。该患者同时有甲胎蛋白升高及乙肝病毒感染史这两个肝细胞癌高危因素，既往因脾脏外伤行脾脏切除术。文中简要阐述了肝内种植脾的病因及发病机制，并回顾既往文献报道的该病影像学表现，以加强读者对肝内种植脾的认识，从而降低误诊率。

肝内种植脾（intrahepatic splenosis，IHS）是一种罕见的良性病变[1-2]，常继发于脾脏外伤或手术引起的脾脏破裂，一般无明显症状，为偶然发现，其影像学表现可以类似于肝脏其他占位性病变[2-3]。在合并肝细胞癌高危因素的患者中，术前的误诊可能导致患者经受不必要的手术治疗。本研究介绍了1例影像学表现与肝细胞癌易混淆，且同时合并肝癌高危因素的IHS案例，并回顾了既往文献报道的该病的影像学表现，以加强读者对IHS的认识与记忆，降低该病的误诊率。

1患者基本信息

患者，男，59岁，因“发现甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）升高及左肝占位2+ 年”入四川大学华西医院（后文简称我院）。入院2+ 年前患者于外院体检提示AFP升高，为16.54 ng/mL，腹部超声示肝左外叶查见大小约2.3 cm×1.9 cm的无回声团，考虑肝囊肿，后定期复查未予特殊处理。入院前1个月，患者于外院复查AFP升高（22.043 ng/mL），腹部超声示肝左外叶查见大小约4.3 cm×3.9 cm的混合回声团块，周围见点状血流信号，性质待定。为进一步诊治就诊于我院。患者自述50+ 年前高坠伤后致左肾及脾脏损伤，后于外院行左肾及脾脏切除术，具体手术过程不详。其余无特殊病史及家族史。我院检查AFP为22.40 ng/mL（参考值<7 ng/mL），乙肝表面抗体定量阳性（>1 000 U/L），乙肝核心抗体半定量阳性（0.006），提示既往乙肝病毒感染。其余血常规和肝肾功能检查未见异常。于我院行胸部CT平扫、上腹部增强CT检查及增强MR检查。

2影像征象分析

该患者的上腹部增强CT及增强MR图像见图1。胸腹部CT平扫（图1a）显示肝左外叶大小约5.6 cm×4.0 cm的稍低密度团块，其上份稍突出于肝脏表面，边缘见环形线状低密度影；增强动脉期（图1b）不均匀轻度强化，门静脉期（图1c）病灶较邻近肝实质近似等密度强化，并局部与周围肝实质分界不清；团块中心偏下见大小约2.7 cm×2.0 cm的囊性无强化结节；肝门区、大网膜左侧及结肠肝曲旁平扫各见一类似密度结节，最大结节约1.5 cm×1.3 cm，强化方式与肝左外叶病灶类似，影像诊断考虑肝癌可能（由于CT图像未见典型肝细胞癌门静脉期廓清的征象及胆管细胞癌的征象，定性为某一种肝癌比较困难，因而诊断考虑为肝癌）。20+ d后患者行上腹部增强MR检查示肝左外叶团块T1加权成像（图1d）呈均匀稍低信号，T2加权成像（图1e～1f）呈均匀稍高信号，团块边缘见线状T1、T2低信号影；高b值（b=800）弥散加权成像（图1g）病灶呈高信号，表观弥散系数（图1h）呈等信号；增强扫描示肝左外叶团块T1加权动脉期（图1j）明显强化，相对肝实质呈稍高信号，门静脉期（图1k）呈等信号，延迟期（图1l）可见廓清，呈稍低信号，团块边缘见线状包膜样强化。该患者为中年男性，有乙肝病毒感染史及AFP增高2个肝细胞癌高危因素，结合影像学表现，影像诊断考虑肿瘤病变可能，肝细胞癌可能性大。

图1 示上腹部增强CT及上腹部增强MR图像

a～c：上腹部平扫（a）、动脉早期（b）及门静脉期（c）肝左外叶病灶的CT值分别为62、69、101 Hu；d～l：分别为上腹部轴位T1加权成像（d）、T2加权成像（e）、冠状位T2 加权成像（f）、轴位弥散加权成像（b=800，g）、表观弥散系数图（h）、T1 加权蒙片（i）、T1加权动脉期（j）、T1 加权门静脉期（k）、T1 加权延迟期（l）

3手术及病理

患者入我院后行左半肝切除术及腹腔包块切除术。术中见肝左外叶上段包块略突出于肝脏膈面，可见左侧膈动静脉滋养肝脏包块；肝十二指肠韧带及横结肠肝曲处大网膜上各见一包块。病理肉眼见已剖开的部分切除肝脏1块，表面被膜大部分完整光滑，紧邻被膜、距切缘0.9 cm处见一灰红肿块，大小约5.0 cm×3.4 cm×3.0 cm。肿块切面呈灰红灰白、实性、质中、与周围组织分界较清。肝组织内灰红肿块（图2）、肝十二指肠韧带及大网膜区结节镜下为脾脏组织，病理诊断考虑为异位脾脏。

图2 示肝左外叶病灶手术切除标本的镜下图像，标本镜下特点与脾脏组织相同，主要由红髓及白髓组成，并可见大量淋巴细胞（HE染色，a、b图像分别放大100倍及200倍）

4讨论

异位脾种植被定义为存活的脾脏组织在身体的其他解剖部位发生自体移植，是一种获得性疾病，常继发于脾脏外伤或医源性脾破裂之后[1-2]。它与副脾不同，副脾是一种先天性发育异常，其原因可能是胚胎时期脾原基融合失败[4]。异位脾常种植于胃肠道浆膜面、腹膜、肠系膜等区域，发生在实质脏器内或腹膜后区域者比较罕见[1-2]。目前在PubMed数据库及中国知网上检索到的IHS患者不超过80例，其发生发病机制尚不明确，有假说认为IHS是经过门静脉系统迁移到肝脏的脾脏红系祖细胞在肝脏局部缺氧诱导的情况下增殖分化形成[5]。

由于IHS影像学表现无特异性，常被误诊为肝脏的其他占位性病变，特别是在一些具有1个或多个肝癌高危风险的患者中常被误诊为肝癌，因此加强对该病的认识可以避免一些非必要的手术。IHS通常有以下2个明显的特征，首先，几乎所有的病例都有脾脏破裂或医源性脾切除史，Toh等[2]回顾性分析了在PubMed数据库上检索到的59例IHS病例，其中57例患者有既往脾脏切除病史；其次，外伤性脾脏破裂或医源性脾脏切除史与发现IHS的时间间隔较长，虽然少数病例报道的时间间隔为1.5年，但大多数病例报道的时间间隔为5～29年[5]。本例患者为2+ 年前由体检偶然发现，距离患者脾切除术有50+ 年。

IHS的影像鉴别诊断包括局灶性结节性增生、腺瘤、肝细胞癌、神经内分泌肿瘤、转移瘤等富血供病变。目前诊断的主要难点是需要排除恶性肿瘤。IHS的影像表现可以与肝细胞癌相似，如动脉期高强化、门静脉或延迟期廓清、肝胆期呈低信号等。本例无论是CT还是MR，增强扫描动脉期均有较均匀强化，门静脉期CT呈等密度、MR呈等T1加权信号，延迟期MR呈稍低T1加权信号，结合患者乙肝病史及AFP升高2个因素，增加了术前明确诊断的困难。Tsitouridis等[6]报道了2例IHS的CT及MR表现：CT平扫为低密度，动脉期呈高密度，门静脉期呈等密度，延迟期呈低密度；MR图像上T1及T2加权平扫图像分别为均匀低信号及均匀高信号，T1加权图像上病灶边缘有特征性低信号环，这与本例病例类似。此外张烁琪等[7]报道了4例位于肝包膜下的IHS病例，其中3例在CT或MR图像上有渐进性包膜样强化。Varghese等[8]报道的1例强化方式与脾脏类似的IHS病例，表现为动脉期花斑样强化，门静脉期强化填充，延迟期强化减退。虽然目前尚无大样本量的相关研究对IHS的特征性影像表现进行总结分析，但笔者认为，当患者有明确的脾脏外伤史或手术史，肝内出现富血供病变（尤其CT/MR表现为动脉期明显均匀强化或花斑状强化、门静脉期呈等或相对廓清密度/信号）时均应提高IHS的诊断意识。

除了常规CT及MR增强检查手段之外，采用99Tcm标记的热变性红细胞显像是诊断种植脾的非侵入性手段[9]。其原理是脾脏网状内皮细胞可以选择性清除衰老、变性的红细胞，99Tcm标记的热变性红细胞进入人体后主要被脾脏摄取，其次是肝脏和骨髓，因此显像时可以见到脾脏或种植脾呈放射性高摄取，而肝脏及骨髓呈轻度摄取。此外，由于超顺磁性氧化铁（superparamagnetic iron oxide，SPIO）可以被肝脏和脾脏中的网状内皮细胞摄取吸收，因此，用SPIO作为对比剂进行MR扫描时，种植脾内网状内皮细胞摄取SPIO微颗粒使病灶信号减低，这在一定程度上可以鉴别种植脾及肝癌[10-11]。

目前尚无相关证据表明IHS具有致癌风险，IHS患者无明显临床症状时一般无需特殊治疗，可定期随诊观察。手术切除治疗常适用于出现腹痛或其他无法归因于病理学的症状，或术前影像学或穿刺活检无法排除恶性肿瘤的患者。其中腹腔镜探查联合术中冰冻切片可以最大程度减轻肝脏切除手术创伤。

5小结

对于既往有脾脏切除或脾脏外伤病史的患者偶然发现肝内富血供病变时，在诊断中要提高IHS的意识，尤其是CT/MR表现为动脉期明显均匀强化或花斑状强化、门静脉期呈等或相对廓清密度/信号的病例。在合并肝癌高危因素的患者中，需要进一步联合多种检查手段以排除恶性肿瘤可能。

重要声明和参考文献略。

版权声明：本文为《中国普外基础与临床杂志》首载文章，其他公众号等传播媒体如需转载，需联系本刊编辑部获取授权，并将“本文刊发于《中国普外基础与临床杂志》，年，卷（期）：起止页或本文刊发于《中国普外基础与临床杂志》，年，优先出版”标注于醒目位置，谢谢合作！

打赏