单侧双通道脊柱内镜技术椎管减压术治疗双节段腰椎管狭窄症的早期临床疗效

张玉红1，冯波2，苏炜良1，刘栋3，胡鹏1，芦怀旺1，耿晓鹏1

1. 滨州医学院附属医院脊柱外科（山东滨州  256603）

2. 滨州医学院附属医院神经内科（山东滨州  256603）

3. 滨州医学院附属医院创伤骨科（山东滨州  256603）

基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目（2017WS752）；山东省中医药科技发展计划项目（2019-0498）

通信作者：胡鹏

关键词：单侧双通道脊柱内镜技术；腰椎管狭窄症；减压；临床疗效

引用本文：张玉红, 冯波, 苏炜良, 等. 单侧双通道脊柱内镜技术椎管减压术治疗双节段腰椎管狭窄症的早期临床疗效. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(6): 706-712. doi: 10.7507/1002-1892.202302014

摘要

目的

分析单侧双通道脊柱内镜技术（unilateral biportal endoscopy，UBE）椎管减压术治疗双节段腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）的早期临床疗效。

方法

回顾性分析2020年9月—2021年12月采用UBE椎管减压术治疗的98例双节段LSS患者临床资料。男53例，女45例；年龄32～79岁，平均59.9岁。其中混合型椎管狭窄56例，中央椎管型23例，神经根管型19例。病程1.5～10年，平均5.4年。手术节段：L2、3、L3、4 2例，L3、4、L4、5 29例，L4、5和L5、S1 67例。患者均有不同程度腰痛，单侧下肢症状76例、双侧下肢症状22例。双节段均行双侧减压者29例，均行单侧减压者63例，分别行单、双侧减压者6例。记录患者手术时间、术中出血量、切口总长度、住院时间、术后下地时间及相关并发症。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估术前、术后3 d、术后3个月及末次随访时的腰痛和腿痛程度，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估术前、术后3个月及末次随访时的功能改善情况，末次随访时采用改良MacNab标准评价疗效。手术前后行影像学检查，测量入路侧关节突保留率、改良Pfirrmann等级、椎间隙高度（disc height，DH）、腰椎前凸角（lumbar lordosis angle，LLA）和椎管横截面积（cross-sectional area of the canal，CAC）并计算CAC改善率。

结果

98例患者均顺利完成手术，手术时间（106.7±25.1）min，术中出血量（67.7±14.2）mL，切口总长度（3.2±0.4）cm，住院时间8（7，9）d，术后下地时间3（3，4）d。所有切口均Ⅰ期愈合。1例术中发生硬脊膜撕裂，1例术后轻度头痛。所有患者均获随访，随访时间13～28个月，平均19.3个月；随访期间无复发或再手术者。末次随访时，入路侧关节突保留率为84.7%±7.3%。改良Pfirrmann等级及DH与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05），LLA与术前比较差异无统计学意义（P=0.050）；CAC较术前显著改善（P<0.05），CAC改善率为108.1%±17.8%。术后各时间点腰痛和腿痛VAS评分及ODI均较术前明显改善，各时间点间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。末次随访时采用改良MacNab标准评价疗效，获优63例、良25例、中10例，优良率89.8%。

结论

UBE椎管减压术治疗双节段LSS创伤小，恢复快，手术安全有效，早期临床疗效满意。

正文

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是脊柱外科常见疾病，据统计成年人群患病率约为 11%，并随年龄增长而逐步增加[1]，临床多表现为间歇性跛行、腰痛或下肢神经根症状。保守治疗无效时多需手术干预。传统开放性椎板切除术减压彻底，但需沿脊柱棘突椎板大量剥离椎旁肌，脊柱后方结构破坏大，从而影响腰椎稳定性[2-3]。腰椎融合术可解决腰椎稳定性问题[4]，但术后常使邻近椎体退变加速，引起邻椎病[5]。亦有文献指出，对于部分生活受严重影响的LSS患者，非融合减压手术比非手术治疗更有效[6]。

为减少常规手术带来的弊端，各国医师开始将目光转向脊柱手术的微创化治疗，实用性较强的内窥镜脊柱手术得到了不断发展[7]。单侧双通道脊柱内镜技术（unilateral biportal endoscopy，UBE）凭借创伤小、患者恢复快、安全有效等优势，成为国内治疗LSS的优先选择之一，大量临床研究也证明了其临床疗效[8-9]。现回顾分析2020年9月—2021年12月滨州医学院附属医院脊柱外科采用UBE椎管减压术治疗的双节段LSS患者临床资料。报告如下。

1临床资料

1.1患者选择标准

纳入标准：

① MRI、CT检查示腰椎相邻两节段均存在椎管狭窄，两节段Schizas分级[10]均≥B级；

② 退变性LSS，且临床症状和体征与影像学检查相符；

③ 有间歇性跛行病史，存在不同程度腰痛或下肢疼痛麻木等症状；

④ 两节段改良Pfirrmann等级[11]均≤7级；

⑤ 经6个月保守治疗无效，严重影响工作及生活。

排除标准：

① MeyerdingⅡ度及以上腰椎滑脱或腰椎不稳；

② 明显脊柱后凸或侧凸畸形；

③ 病变节段有后路减压手术史；

④ 合并椎间盘相关疾病，如椎间盘炎、椎间隙感染、肿瘤、脊柱结核；

⑤ 伴严重内科疾病不能耐受手术；

⑥ 合并精神相关疾病影响功能评价。

采用步行负荷试验[12]结合患者症状、体征和影像学检查，必要时加行神经电生理检查、神经根阻滞等方式确定责任节段。2020年9月—2021年12月滨州医学院附属医院脊柱外科共98例患者符合选择标准纳入研究。

1.2一般资料

本组男53例，女45例；年龄32～79岁，平均59.9岁。其中混合型椎管狭窄56例，中央椎管型23例，神经根管型19例。病程1.5～10年，平均5.4年。合并MeyerdingⅠ度腰椎滑脱23例，腰椎间盘突出症45例，黄韧带肥厚57例，后纵韧带钙化11例。手术节段：L2、3、L3、4 2例，L3、4、L4、5 29例，L4、5和L5、S1 67例。Schizas分级：B级62节段，C级63节段，D级71节段。患者均有不同程度腰痛，单侧下肢症状76例、双侧下肢症状22例。合并内科疾病57例，其中高血压40例、冠状动脉粥样硬化性心脏病10例、糖尿病13例、慢性阻塞性肺病6例、脑梗死（陈旧性）6例、其他31例；其中27例患者同时合并3种以上内科疾病。

1.3手术方法

患者于全身麻醉下取俯卧位，术区保持水平，腹部悬空，腰桥处略屈曲。常规消毒、术区贴护皮膜、铺单，连接内镜、射频电极刀、磨钻及灌注系统，C臂X线机透视下定位责任椎间隙，责任节段即为减压节段。减压侧别根据患者临床表现及影像学检查决定，如临床表现为双侧下肢症状且影像学表现为混合型、重度中央椎管型或双神经根管型狭窄，或单侧下肢症状伴重度中央椎管型并双侧神经根管型狭窄，则行双侧减压；如临床表现为单侧下肢症状，影像学表现为非重度中央椎管型或单侧神经根管型狭窄，则行单侧减压。本组双节段均行双侧减压者29例，均行单侧减压者63例，分别行单、双侧减压者6例。

以左侧切口为例，以责任椎板下缘水平线与左侧上、下椎弓根内侧缘连线的交点为中心，上、下各作一横切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，扩张器逐级扩张软组织至椎板骨性表面作钝性分离，两切口距离根据患者体型及具体手术方式适当调整。分别置入工作通道及观察通道，以3 000 mL生理盐水作为冲洗液，置于高于手术切口平面50～60 cm处。生理盐水冲洗至视野清晰，低温等离子射频刀头处理椎板间软组织及黄韧带表面组织，显露左侧上位椎板下缘、下位椎板上缘、黄韧带、棘突根部和上、下关节突内侧缘，应用高速动力磨钻及椎板咬骨钳去除椎板骨质至黄韧带上、下位附着处，游离硬脊膜与黄韧带之间的粘连。单侧减压患者去除左侧部分黄韧带，暴露硬脊膜、神经根及椎间盘，神经剥离子探查并剥离粘连，应用神经拉钩保护硬膜囊及神经根，探查并去除突出或游离的髓核及增生骨化的后纵韧带，清除椎间隙内松动的髓核组织，射频成形纤维环破口，行上关节突腹侧骨质“潜行”减压，扩大左侧椎管及神经根通道；双侧椎管减压患者先通过“过顶减压”技术完成对侧神经根通道和椎管的减压，再完成同侧减压。处理另一节段时共用中间切口，其余方法同前。双极射频刀头止血，冲洗，缝合切口，无菌敷料覆盖。

1.4术后处理

术后给予营养神经药物，患者佩戴腰围下地活动，嘱其1个月内避免腰部过度弯曲或旋转及过度负重，适度行腰背肌功能锻炼。术后3 d、3个月及末次随访时复查腰椎正侧位X线片、CT及MRI。

1.5疗效评价指标

记录患者手术时间、术中出血量（术中灌洗液总流出量−注入量）、切口总长度、住院时间、术后下地时间及相关并发症。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估术前、术后3 d、术后3个月及末次随访时的腰痛和腿痛程度，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估术前、术后3个月及末次随访时功能改善情况，末次随访时采用改良MacNab标准评价疗效。

手术前后行影像学检查，测量以下指标：① 入路侧关节突保留率：于手术节段三维CT轴位像上测量入路侧关节面长度，手术前后分别以s和s’表示，按以下公式计算入路侧关节突保留率：保留率=s’/s×100% [13]。② 改良Pfirrmann等级：根据手术前后MRI行改良Pfirrmann等级评价。③ 于手术前后腰椎侧位X线片上测量椎间隙高度（disc height，DH）[14]和腰椎前凸角（lumbar lordosis angle，LLA）[15]。④ 椎管横截面积（cross-sectional area of the canal，CAC）：于手术前后MRI T2加权像上测量手术节段CAC，每个椎间隙测量2层取平均值，评估术后椎管减压程度。CAC改善率=（术后CAC−术前CAC）/术前CAC×100%。以上影像学数据由2名放射科医师独立完成并取平均值作为最终结果。

1.6统计学方法

采用SPSS统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，不符合正态分布的数据以M（Q1，Q3）表示；符合正态分布的数据以均数±标准差表示，手术前后两时间点间比较采用配对t检验；多时间点间比较采用单因素重复测量方差分析，不满足球形检验者采用Greenhouse-Geisser法进行校正，两两比较采用Bonferroni法。等级资料手术前后比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2结果

98例患者均顺利完成手术，手术时间（106.7±25.1）min，术中出血量（67.7±14.2）mL，切口总长度（3.2±0.4）cm，住院时间8（7，9）d，术后下地时间3（3，4）d。所有切口均Ⅰ期愈合。1例术中发生硬脊膜撕裂，未予以修补，术后嘱患者卧床休息，未发生脑脊液漏等现象；1例术后轻度头痛，卧床休息对症处理后症状消失。所有患者均获随访，随访时间13～28个月，平均19.3个月；随访期间无复发或再手术者。末次随访时，入路侧关节突保留率为84.7%±7.3%。改良Pfirrmann等级及DH与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05），LLA与术前比较差异无统计学意义（P=0.050）；CAC较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），CAC改善率为108.1%±17.8%。术后各时间点腰痛和腿痛VAS评分及ODI均较术前明显改善，各时间点间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。末次随访时采用改良MacNab标准评价疗效，获优63例、良25例、中10例，优良率89.8%。见图1，表1、2。

图1患者，女，50岁，L3、4、L4、5双节段LSS，采用UBE 椎管双侧减压治疗

a～c. 术前 MRI、CT示L3、4、L4、5中央椎管及L4、5 双侧神经根通道狭窄，椎间盘突出，关节突增生内聚；d. 腰椎侧位Ｘ线片上测量LLA及DH ［（a+b+c）/3］；e、f. 术后14个月MRI示中央椎管区域双侧减压，椎管横截面积明显增大；g、h. 术后14个月三维CT示术侧小关节突保留，双侧减压良好，骨质有限切除

3讨论

LSS由黄韧带增厚、椎间盘突出及小关节增生等各种因素引起，严重时可导致下肢肌肉萎缩、无力、大小便障碍[16]，为腰椎主要退变性疾病之一，其所致慢性疼痛和机体损伤大大降低了患者生活质量和活动功能[17]。多数患者表现为病程长、症状重、多节段受累，保守治疗无效时需选择手术治疗。LSS也成为65岁以上成人腰椎手术的最常见原因[2]。目前多节段LSS患者逐渐增多，其中以双节段LSS最为常见，其对人们的生活影响往往较单节段LSS更大。张海鸿等[18]通过实验研究得出，在相同程度的硬膜囊压迫下，双节段狭窄比单节段狭窄对马尾神经结构和功能的影响更明显。既往开放性单纯椎板切除术或联合腰椎融合术被视为治疗LSS的标准术式，但术后脊柱稳定性常受到影响。Ghogawala等[19]的前瞻性研究报道，近31%患者单纯减压后发生了腰椎不稳，故多节段减压后行长节段融合是多数医师采取的术式。而融合术后邻近节段退变的问题引发广大学者关注。一项生物力学研究表明，腰椎融合术后患者相邻节段退变加速的发生率为24%～45%[20]。故手术应在尽量减少破坏节段稳定性的原则下，对神经根及硬脊膜等进行减压。随着内镜技术和手术器械的发展，UBE应运而生，并在腰椎相关疾病中的应用日益广泛[21-22]。自2016年Choi等[23]将UBE首次应用于LSS以来，该技术在治疗LSS方面展现出诸多优势，如操作灵活、镜下视野清晰，对脊柱骨性结构破坏小、创伤小、恢复快、手术安全，减压效果及临床疗效好等[8，24-25]。

LSS以老年人居多，且多数合并内科疾病，重大手术创伤及术后长时间卧床均易增加术后并发症发生率。本研究采用UBE椎管减压术治疗LSS，术中出血少 ［（67.7±14.2）mL］，切口小 ［（3.2±0.4）cm］，无大范围肌肉剥离、创伤小，患者下地活动早，减少了并发症的发生。在生理载荷下，当腰椎丧失了维持椎体间正常解剖位置关系的能力时，易致腰椎不稳[26]。相关研究表明，小关节突关节可承受腰椎高达25%的轴向压应力和40%～65%的旋转和剪切应力[27]。一项有限元模型研究表明，当关节突关节面的切除率超过30%时，随着切除率的增加，脊柱活动度、小关节负荷和椎间盘压力也随之增加[28]。Teo等[29]的生物力学研究表明，50%的关节突切除对可活动节段的平移和旋转稳定性均有显著影响。为保证术后腰椎稳定性，有研究认为患侧关节突保留率要大于总关节突的50%[30-31]。“关节保留得越多，减压后不稳风险越小”的原则也被多数学者认同。本研究中手术前后改良Pfirrmann分级及DH虽有统计学意义，但LLA与术前比较差异无统计学意义，且入路侧关节突保留率为84.7%±7.3%，考虑UBE虽对椎间盘退变存在一定影响，但对腰椎稳定性影响较小，可有效维持腰椎稳定性。这与Sairyo等[32]的生物力学研究相符。本研究中术后CAC较术前明显增大，术后腰、腿部VAS评分及ODI较术前明显改善，改良MacNab标准评价疗效优良率达89.8%，这与UBE治疗LSS的相关文献报道相符[33]。

对于单侧症状为主的LSS患者是行单侧减压还是双侧减压，目前仍存在争议。部分研究认为此类患者接受单侧减压即可达到良好临床效果，且创伤小，腰椎不稳风险低，不需要进行双侧减压[34-35]。但也有研究表示，单侧症状为主的患者在单侧减压术后，可能出现健侧下肢症状或再次手术风险，应注意非手术侧的探查，部分可行对侧预防性减压[16，36-37]。本研究中有13例患者表现为单侧下肢症状，术前影像学检查显示为重度中央椎管型狭窄并侧隐窝狭窄，术中见中央管及对侧侧隐窝狭窄明显，其中7例术中行双节段双侧减压，6例术中行一节段单侧减压、一节段双侧减压处理，术后临床效果均较好。故对于重度中央椎管型狭窄或对侧侧隐窝狭窄明显患者，亦建议一期行双侧减压。此外，严格的手术适应证选择非常重要，应结合患者的临床症状及影像学检查提供个体化治疗方案，降低因减压不全或过度减压带来的相关并发症发生率。

UBE术后并发症是国内外学者关注的重点。最常见并发症为硬脊膜损伤，文献报道发生率为4.5%～13.2%[38-39]。本研究中并发症发生率为2.0%（2/98）。术中发生1例硬脊膜撕裂，为重度中央椎管型狭窄患者，该患者病程较长，术中钙化黄韧带与硬脊膜粘连严重，去除黄韧带时致硬脊膜轻度撕裂，撕裂口长约2.5 mm，蛛网膜未破，马尾神经未疝出，未行修补，严密缝合深筋膜后无脑脊液漏等现象发生。术中黄韧带与硬脊膜粘连严重者可局部削薄并旷置黄韧带（去除黄韧带的外侧、中层、内层，只留菲薄的残余内层部分），使硬脊膜恢复至正常膨隆状态即可。1例术后轻度头痛患者，卧床休息、对症处理后症状消失，考虑为双节段手术时间相对较长，长时间持续生理盐水冲洗影响颅内压所致。术中避免灌注压力过高，减少持续灌注时间或行间歇性灌注可能减少此类现象的发生。对于减压是否充分，建议结合患者临床表现和影像学表现综合判定，不可为追求影像学上的充分减压而导致腰椎不稳等并发症的发生。本组末次随访时均无复发或再手术患者，术中减压完毕探查见神经根通道通畅，活动度良好，神经根和硬脊膜搏动好，头尾端空间宽大，术后CAC较术前均明显增大，患者术后症状改善明显，表明采用UBE对双节段LSS减压充分，临床疗效佳。本研究无感染患者，可能得益于术中持续生理盐水冲洗，许多研究亦认为术中持续冲洗可降低感染发生率[25，40]。

综上述，UBE椎管减压术治疗双节段LSS创伤小，术后恢复快，减压效果显著，有效保护了腰椎稳定性，术后并发症少，早期临床疗效满意。但本研究样本量少，缺乏空白对照排除椎间盘本身退变等因素的影响，亦缺乏长期随访数据支持，该术式对腰椎稳定性的远期影响及其远期疗效和并发症有待大样本前瞻性研究进一步验证。

通信作者

胡鹏，主任医师，医学博士，脊柱外科副主任，硕士生导师。擅长脊柱疾病的诊治。2017年滨州市青年学术带头人、济南市科学技术奖二等奖。发表SCI医学论文４篇，在省级以上刊物发表中文核心期刊６篇，普刊7篇，主编专著3部。主持省级课题2项，参与山东省自然科学基金1项，参与省级课题3项、市级课题1项，主持校级课题1项，获国家专利４项。担任山东省骨科青年学组委员，中国中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱内镜学组青年委员，山东省老年学会第一届神经科学专业委员会委员，中国医学救援协会运动伤害分会第一届青年委员，山东省疼痛医学会第二届微创神经脊柱专业委员会委员等。

第一作者

张玉红，主治医师，滨州医学院硕士研究生在读，师从滨医附院脊柱外科胡鹏导师。研究方向：脊柱外科领域及相关疾病的诊治，包括颈肩腰腿痛、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、颈椎病、脊柱肿瘤、椎管内肿瘤、骨质疏松症、脊柱创伤等的微创治疗。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。

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