​【醉智汇第四十七期·精粹】余健医师：《老年人在重大手术与谵妄后的六年认知轨迹》

01、文献导读

术后谵妄（POD）

老年人术后最常见并发症；

导致死亡：风险高3-4倍；

负担沉重：1650亿美金。

研究背景

短期的POD最终会演变成长期的痴呆；

从流行病学上来看，术后谵妄促进痴呆的发生；

临床症状：共享认知障碍、定向障碍等；

从病理生理上来看，主要有共享神经纤维丝轻链（NFL），壳多糖酶3样蛋白等。

本篇文章重点研究的是POD是否会导致远期认知功能的改变？

研究方法

病例来源

择期手术后成功老龄化队列——多中心，跨学科，多技术，长期前瞻性队列（皆在减少POD的发生）；

纳入标准：

数据收集：

手术前的基线评估和医疗记录筛查在手术前30天内进行

从术后第一天到出院前，每天接受谵妄评估；

出院后1、2、6、12、18、24、30、36、48、60和72个月随访；

评估者单盲。

谵妄评估：

谵妄评估包括简要的认知测试（注意力、定向和回忆）

使用量表：Confusion Assessment Method(CAM)

高敏感性（94%-100%），高特异性（90%-95%），高一致性（k=0.92）；

如果在任何住院日内满足CAM或医疗记录的标准，患者被归类为患有谵妄；

认知评估：在术前基线和每次随访时进行测量认知功能

使用一套包括11项神经心理学测试的量表来评估认知表现，包括注意力、记忆、语言、和执行功能的测试，计算综合得分the general cognitive performance（GCP）

使用70岁及以上的全国代表性成年人样本进行标定（平均值50），通过对后续基线得分与非手术比较样本中观察到的均值相关联，对GCP得分进行了重测效应的校正；

老年人认知衰退问卷（IQCODE）来估计家庭成员的认知功能水平的下降程度。

协变量：

人口学数据；

老年抑郁量表（GDS）；

手术类型；

查尔森共病指数；

工具性日常生活活动能力量表（IADLs）。

研究结果

研究优缺点

优点：

分段线性随机效应建模方法；

分阶段评估了手术和谵妄后的复杂认知轨迹，深化了POD与术后认知损伤的关系。

缺点：

白人为主，这可能限制了对其他人群的推广适用性；

缺少生物标志物；

缺少控制POD后的药物或事件；

术前仅评估一次可能不准确。

研究结论

谵妄本身是手术后认知衰退加速的危险因素，谵妄作为患有潜在脑部易损性（例如术前认知衰退）的人群的标志，他们在术后加速认知衰退的风险增加。

02、讨论环节

陶艺教授：这项研究是非常有意义的，因为谵妄是老年人最常见的术后并发症，突出了预防谵妄对于接受手术的老年人术后健康的重要性，这项研究也非常具有卫生公共意义。在这项研究中，谵妄是公共卫生干预的重要且有可能预防的目标，以保持老年人的大脑健康。有助于识别未来可能有认知能力下降风险的人群。本研究探讨了数据缺失的相关影响，数据缺失确实是队列分析中最普遍的现象，因其随访的时间很长，不可避免的有很多脱落包括死亡等情况，这将会导致研究结果出现偏差，因此作者采用数据填补的方法来进行缺失数据的填补，并且运用极值填补，删除死亡和无效病例，多重填补这三种不同的缺失数据处理方法做了相关敏感性的分析来验证数据缺失对于研究结果其实没有太大的影响。这项研究目的来说是非常具有公共卫生意义的，从设计到统计分析，再到整个结果的呈现是很完美的，想到用队列研究来探索这个由因到果的过程，因为队列研究适用于事件发生率或疾病发病率较高的研究，且需要将研究对象根据暴露与否来分组，所以这个团队采用的术后的老年人作为研究对象，因为术后谵妄的发生率很高，否则在众多人中寻找谵妄新发病人的难度极高，同时带来的工作量更大，所以作者在文末提及所谓的一些局限性，就个人而言，并不能称之为局限。同时这项研究也为后续的我们提供了新的指导方向。

邹谋医师：本篇聚焦于老年患者的术后谵妄是否会对长期认知功能产生长期影响这一问题进行了长达六年的追踪观察，术后谵妄应该是我们每一个麻醉医生都应该关注的问题，其对认知的影响到底是短期的应激反应还是长期认知功能下降的预警器，这篇文章给予我们很大的启发。POD多发生在术后的一周内，以注意力不集中，认知水平变化，认知功能及性改变为特征，我国的数据显示，我国的POD患者的发生率为5.5%-46%，65岁以上非心脏手术患者POD的发生率为6.1%-57.1%，其中发病率较高的手术类型中包括了神经外科的手术，上腹部手术，胸科手术以及脊柱与关节的手术，与此同时POD可以增加患者术后其他并发症的发生率，延长住院时间，增加医疗费用和30天内再入院率，从而影响患者预后。术后除了疼痛管理，睡眠管理外，还可以进行定向力训练，通过环境因素的改变，增加家属的陪伴等多方面进行术后综合干预以防止术后谵妄。

黄佳医师：本篇研究十分谨慎的随访了术后六年患者术后谵妄的情况，探索了术后谵妄在时间周期相对较长的变化曲线，研究结论也验证了我们的猜想，即术后谵妄对于老年人术后认知的下降有相关性，基于此我们应当认识到术后谵妄给我们带来的巨大挑战。在临床工作中，我们将术后谵妄分为了多个亚型，首先是高活动性，主要表现为警觉性的升高，妄想躁动惊厥。第二种为低活动性，主要表现为警觉性的降低，主要表现为镇静状态，运动活性的下降，第三种即为混合期，表现为上述两种时期的交替出现。术后谵妄会延长患者机械通气的时间，包括ICU时间和住院时间，从而增加围术期并发症的发生率和医疗费用，并且增加致死率。尽管术后谵妄的症状会在围术期期间解决，但是会对长期的认知功能障碍产生深远影响。目前而言术后谵妄的发生机制仍不清楚。本项研究给予我们未来针对术后谵妄有更多的研究方向，不论是从大脑皮层爆发抑制，镇痛药物镇静药物的使用等等对于术后谵妄的影响提供未来研究的方向与思路。整体上来说，本项研究针对临床工作是非常有用的，也是针对术后谵妄的预防是极为重要，其结果会产生长远的影响，我们应当重视术后谵妄同时积极处理谵妄对患者的伤害和谵妄持续时间。

03、会议总结

感谢余健医师的精彩授课，让各位线上同道对老年患者术后术后谵妄与中远期认知功能障碍之间的关系有了更全面的认识，让大家学习了目前较为主流的认知功能评估策略。其次，特别感谢三位讨论嘉宾极具启发性的探讨和交流，让大家体会到本篇文献的精妙之处。最后，感谢各位麻醉同道对《醉智汇》栏目的喜爱与支持，我们下期再见。

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