多管齐下，守好人民“看病钱”

医保基金监管是公认的世界性难题，如何解决好医保基金监管问题，是医疗保障事业高质量发展的关键命题之一。习近平总书记多次作出重要指示批示，要求构建全领域、全流程的基金安全防线，要管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

据统计，截至2023年4月，全国累计检查定点医药机构341.5万次，处理162.9万家次，共追回医保基金805亿元，暴露出当前医保基金监管面临的严峻形势，和维护医保基金安全工作的长期性、艰巨性和复杂性。

医保行政部门要聚焦主责主业。守好人民的“看病钱”是医保部门义不容辞的神圣职责，要聚焦基本医疗保险基金使用的重点领域、重点环节、重点对象，在监管方式上，要综合运用经办稽核、日常巡查、专项检查、“双随机”突击检查等方式，实现监管对象全覆盖、监管内容无死角，在监督手段上，探索运用大数据筛查分析、身份认证、智能审核系统等信息技术手段，实现监管对象高效、实时监管，在监督理念上，既要治标更要治本，要加快构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，建立健全医保基金监管长效机制，形成不想骗、不能骗、不敢骗的高压态势。

医疗卫生机构要强化医保基金使用主体责任。从全国各地曝光的典型案例来看，医疗卫生行业仍是欺诈骗保的高发、频发领域。由于医疗服务行业具有高度的专业性，医生有很大医疗处方权，过度检查、过度治疗等医疗服务行为在部分医疗机构仍然存在，部分医疗机构欺诈骗保已经突破了社会认识的底线，如2020年底，震惊全国的“太和骗保案”，太和县50家不同医疗机构不同程度存在违法使用医保基金，涉及医保基金5795.1万元；2022年，北京市医疗保障局曝光北京前海股骨头医院罚款约1.4亿元。这些欺诈骗保行为，既损害了参保人的利益，也在社会上造成了不良影响。医疗卫生部门要加强行业自律，以“清廉医院”为抓手，加强对工作人员的培训和管理，健全内部考核机制，加强临床路径精细化管理，不断优化诊疗过程，杜绝大处方、大检查，从源头上杜绝欺诈骗保行为的发生，共同筑牢医保基金监管“红线”和“高压线”，维护基金安全。

人民群众要积极参与医保基金监督。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。2022年11月，国家医保局出台《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，设置了最低200元，最高20万元的奖励金额，就是要充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，促进政府监管与社会监管的良性互动，鼓励、引导群众参与社会监督。人民群众作为基本医疗保险政策的受益者，有责任、有义务参与医疗保险基金监督，共同守好人民群众的“看病钱”。

守护好人民的“看病钱”，把每一分“救命钱”都用在刀刃上，是全社会的共同责任，需要全社会的共同参与。对欺诈骗保“零容忍”，让违法者得到应有惩戒，确保医保基金安全、高效、合理使用，更好的维护好参保人权益，真正把医疗保障事业办成让人民群众满意的民生工程、民心工程。

作者 | 任朝阳 武汉市东西湖区医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 买晓飞

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