关节镜下“小开窗”经肌腱修补术治疗冈上肌腱关节侧撕裂损伤的中期疗效

黄沛冠，王蓓，谭光华，王晓旭，邱明俊，颜虎勇 

南华大学附属第二医院关节外科（湖南衡阳  421000）

通信作者：王蓓

关键词：肩袖损伤；冈上肌腱关节侧撕裂；关节镜；经肌腱修补术；中期疗效

引用本文： 黄沛冠, 王蓓, 谭光华, 等. 关节镜下“小开窗”经肌腱修补术治疗冈上肌腱关节侧撕裂损伤的中期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(6): 653-657. doi: 10.7507/1002-1892.202303047 

摘要

目的

探讨关节镜下“小开窗”经肌腱修补术治疗冈上肌腱关节侧撕裂（partial articular-sided supraspinatus tendon avulsion，PASTA）损伤的中期疗效。

方法

回顾性分析2017年5月—2021年4月符合选择标准的39例PASTA 损伤患者临床资料，均接受关节镜下“小开窗”经肌腱修补术。男13例，女26例；年龄43～76岁，平均63.7岁。9例有外伤史，其余30例均无明显诱因。患者主要临床症状为肩关节上举疼痛伴抱抬抗阻试验（+）。出现症状至该次入院时间为3～21个月，平均8.3个月。以疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分、美国肩肘外科医师协会（ASES）评分以及肩关节前屈、外展和外旋活动度评价肩关节功能，MRI检查评估冈上肌腱愈合情况、肌腱连续性和张力，末次随访时统计患者满意度。

结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间24～71个月，平均46.9个月。术后24个月VAS评分、UCLA 评分、ASES评分均较术前改善（P<0.05）。肩关节前屈、外旋活动度术后3、 24个月优于术前，术后24个月优于3个月，差异均有统计学意义（P<0.05）；而外展活动度术后3个月与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），术后24个月时优于术前及术后3个月（P<0.05）。末次随访时，患者对手术疗效非常满意30例（76.9%）、满意5例（12.8%）、不满意4例（10.3%）。术后6个月31例患者行MRI复查，其中28例冈上肌腱愈合、结构完整、张力良好，3例肌腱再撕裂。

结论

关节镜下“小开窗”经肌腱修补术治疗PASTA损伤中期疗效满意，肌腱再撕裂风险低。

正文

肩袖部分撕裂是肩关节常见病变，老年人群和从事体力劳动的年轻人群发病率较高，可出现在关节侧、滑囊侧和肌腱内。其中冈上肌腱关节侧撕裂（partial articular-sided supraspinatus tendon avulsion，PASTA）损伤发生率是滑囊侧撕裂的2～3倍。由于冈上肌腱再生能力有限，PASTA损伤可能发展成全层撕裂，特别是撕裂厚度超过肌腱足印区厚度50%时[1-2]。

目前，PASTA损伤治疗术式包括关节镜下经肌腱修补术和转化全层修补术[3-4]。前者能完整保留冈上肌腱滑囊侧，解剖重建内侧足印区，而且保留的滑囊侧肌腱还能保护修复肌腱[5]；后者优势在于器械操作空间大，手术视野清晰，术中操作相对简单[6]。但是这两种术式均存在一定局限，前者存在锚钉穿刺损伤冈上肌腱滑囊侧，以及仅有单一关节内工作通道，从而影响手术操作等不足；后者则必须将冈上肌腱滑囊侧完全切开，导致部分撕裂变成全层撕裂[7]。基于此，我们结合两种术式优势设计了关节镜下“小开窗”经肌腱修补术，既解决了单一关节内工作通道导致手术操作困难的问题，也通过冈上肌腱“小开窗”最大程度降低了滑囊侧损伤，于2017年5月开始用于临床治疗PASTA损伤患者。现回顾患者临床资料，总结该改良术式的中期疗效，为临床提供参考。报告如下。

1临床资料

1.1患者选择标准

纳入标准：

① 接受关节镜下“小开窗”经肌腱修补术；

② 术中明确为EllmanⅡ、Ⅲ型PASTA损伤[8]；

③ 经保守治疗3个月以上无效；

④ 随访时间≥24个月。

排除标准：

① 冈上肌腱滑囊侧、肌腱内撕裂以及完全撕裂；

② 术中将 PASTA 损伤转化为全层撕裂；

③ 合并其他肩袖撕裂；

④ 合并肩关节活动受限。

2017年5月—2021年4月，共39例患者符合选择标准纳入研究。

1.2一般资料

本组男13例，女26例；年龄43～76岁，平均63.7岁。左肩11例，右肩28例。除9例有外伤史，其余患者均无明显诱因。患者主要临床症状为肩关节上举疼痛伴抱抬抗阻试验（+）。出现症状至本次入院时间为3～21个月，平均8.3个月。术前肩关节前屈、外展和外旋活动度以及疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分和美国肩肘外科医师协会（ASES）评分见表1。

1.3手术方法

手术均由同一组医师完成。全身麻醉结合臂丛阻滞麻醉下，患者取侧卧位。关节镜下“小开窗”经肌腱修补术共需4个手术入路，关节内为后侧入路、前方入路，肩峰下为肩峰外侧入路和第2肩峰下入路（对应于冈上肌腱“小开窗”）。

经后侧入路将30° 关节镜头置入关节内，测量冈上肌腱关节侧撕裂厚度和宽度，进一步判断肌腱撕裂分型。本组肌腱撕裂厚度4～9 mm，平均7.3 mm；撕裂宽度7～17 mm，平均9.2 mm；EllmanⅡ型9例、Ⅲ型30例。清理冈上肌腱撕裂断端，松解盂肱中韧带和肩袖间隙。评估肱二头肌腱是否脱位或者撕裂，对于病变的肱二头肌腱行胸大肌腱上缘固定或盂上结节离断。

经肩峰外侧入路进入肩峰下，清理肩峰下滑囊，评估冈上肌腱滑囊侧有无撕裂，探查关节侧撕裂对应的肌腱张力大小。如冈上肌腱滑囊侧明确撕裂或者肌腱张力极低，需将冈上肌腱转化成全层撕裂进行修补。本组冈上肌腱滑囊侧均完整并且肌腱张力仅部分降低，采用“小开窗”经肌腱修补术。

经后侧入路进入关节内，将18号留置针通过肩峰下定位于关节内肌腱撕裂的中间部分；进入肩峰下，根据留置针定位在皮肤作一切口，该切口即为第2肩峰下入路。尖刀通过第2肩峰下入路进入肩峰下间隙，依据留置针定位在冈上肌腱滑囊侧作长5 mm纵切口，即为冈上肌腱“小开窗”。用刮匙通过“小开窗”对大结节骨面进行新鲜化，将5 mm带线锚钉通过“小开窗”以45° 角植入至新鲜化骨面，直视下观察锚钉植入深度。根据关节侧肌腱撕裂宽度决定植入锚钉数量，本组36例撕裂宽度≤15 mm采用1枚锚钉进行修补，3例>15 mm采用2枚锚钉。然后，采用18号留置针带PDS线从肩峰下穿刺冈上肌腱滑囊侧至肩袖横揽关节侧；将PDS线推入关节内，从前方入路将其抓出；抓线钳通过“小开窗”将位于肩峰下的带线锚钉缝线一端传递至关节内，从前方入路抓出并与DPS线在体外打结，通过牵拉PDS线另一端将该缝线拉出冈上肌腱至肩峰下间隙，自此完成带线锚钉的1根缝线穿肌腱过线。采用Mason-Allen方式进行修补，将2根缝线的三端穿过肌腱，线距超过5 mm，过线方式同前。

最后，经肩峰外侧入路进入肩峰下，将缝线打结牢固固定冈上肌腱滑囊侧，检查肩峰下和关节内冈上肌腱解剖复位、肌腱张力满意后，关闭切口。见图1。

图 1关节镜下手术操作示意图

a. 在关节内确认PASTA损伤；

b. 在冈上肌腱滑囊侧进行“小开窗”（箭头）；

c. 通过 “小开窗”送入带线锚钉缝线；

d. PDS线穿过关节侧肩袖横缆；

e. 带线锚钉缝线以Mason-Allen方式穿过冈上肌腱；

f. 关节侧撕裂肌腱（箭头）解剖复位

1.4术后处理及疗效评价指标

术后6周内肩关节佩戴支具固定；第2天开始肩关节被动功能锻炼，以避免缝合的冈上肌腱由于缝线紧缩造成关节活动受限[9]，6周后拆除支具并开始肩关节主动功能锻炼，12周后开始逐步加强肩关节力量训练。

记录术前及术后 3、24 个月肩关节前屈、外展和外旋活动度，术前及术后24 个月采用VAS评分、UCLA评分和ASES评分评价肩关节疼痛及功能。MRI检查评估冈上肌腱愈合情况、肌腱连续性和张力。末次随访时统计患者满意度。

1.5统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，如服从正态分布，以均数±标准差表示。术前及术后 24 个月VAS评分、UCLA评分和ASES评分比较采用配对t检验，术前及术后 3、24 个月肩关节前屈、外展和外旋活动度比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，不同时间点间比较采用 Bonferroni 法。检验水准α=0.05。

2结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间24～71个月，平均46.9个月。术后24个月VAS评分、UCLA评分、ASES评分均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3、24个月肩关节前屈、外旋活动度均较术前改善，术后24个月优于3个月，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3个月外展活动度与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），24个月时优于术前及术后3个月，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。末次随访时，患者对手术疗效非常满意30例（76.9%）、满意5例（12.8%）、不满意4例（10.3%）。不满意原因为术后肩关节僵硬、疼痛和再撕裂，但患者拒绝行关节粘连松解或再次关节镜手术。

术后6个月31例患者行MRI复查，其中28例冈上肌腱愈合，结构完整、张力良好；3例肌腱再撕裂，其中2例为对疗效不满意者，均未再次手术治疗。见图2。其余8例因临床效果满意拒绝再次MRI检查。

图 2患者，女，52岁，左肩关节EllmanⅢ型PASTA 损伤a. 术前MRI；b. 术中关节镜下见损伤部位；c. 术后6 个月MRI示肌腱愈合良好；d、e. 术后24个月肩关节活动度

3讨论

学者们对于经肌腱修补术治疗PASTA损伤疗效以及与转化全层修补术疗效差异进行了大量研究。例如，Waibl等[10]的临床研究报道经肌腱修补术优良率达86%；Stuart等[11]认为经肌腱修补术不仅能避免冈上肌腱撕裂进展，还能保持滑囊侧肌腱结构完整性；Gonzalez-Lomas等[12]认为与转化全层修补术相比，该术式修补后肌腱具有明显抗拉伸载荷能力。但Franceschi等[13]的临床比较研究显示两种术式临床疗效和再撕裂率无明显差异。

但是经肌腱修补术需将锚钉贯穿冈上肌腱滑囊侧，对残存肌腱损伤较大[12, 14-15]。Peters等[16]认为在锚钉植入时丝锥穿肌腱伴随的旋转活动会造成肌腱损伤。而且锚钉穿肌腱过程是无视野操作，有时需要多次穿刺，进一步增加了损伤程度。其次，前侧入路是关节内唯一工作通道，由于没有更多操作通道配合器械操作，术中很多操作难度较大，特别是抓取大结节足印区附近的带线锚钉缝线时。而转化成全层修补术则需要将肌腱部分撕裂变成完全撕裂，但研究发现残留冈上肌腱具有良好抗拉力强度[17]。

我们设计的关节镜下“小开窗”经肌腱修补术则解决了两种术式存在的问题。首先，“小开窗”作为一个与带线锚钉直径相同的关节内通道，锚钉只需要从肩峰下通过该通道就能顺畅进入关节内，不会对冈上肌腱滑囊侧造成损伤。其次，由于“小开窗”位于留置针定位撕裂肌腱对应的大结节足印区，所以术中可以在肩峰下直视下操作锚钉通过，不会有锚钉反复穿刺肌腱步骤。再次，“小开窗”虽然只有0.5 cm长，但是将原本的关节内单通道变成前方入路和“小开窗”组成的关节内双通道，实现多方向手术操作，特别是使用抓线钳将带线锚钉缝线通过“小开窗”送入关节内操作，使原单通道下缝线操作步骤得到极大简化。

虽然“小开窗”是在冈上肌腱滑囊侧作切口，但是该损伤相比转化全层修补术小，而且我们通过以下措施最大程度减小对肌腱的损伤。第一，使用尖刀而不是射频电刀在冈上肌腱作切口，避免热能对肌腱损伤。第二，“小开窗”是顺肌腱纤维走行方向纵向切开，而不是横向切口，更符合肌腱生理解剖特点。第三，因关节镜操作器械直径均小于0.5 cm，所以“小开窗”只需作与带线锚钉直径相同大小，能顺利通过锚钉即可。第四，采用Mason-Allen方式纵向缝线打结时可以部分闭合“小开窗”，不需要额外缝合。

本组患者采用关节镜下“小开窗”经肌腱修补术治疗后，随访结果显示肩关节疼痛明显缓解、功能恢复满意，再撕裂率较低。但是值得注意的是，患者术后3个月肩关节外展活动度受限。Huberty等[18]描述了13.5%患者术后出现肩关节僵硬，分析可能与冈上肌腱滑囊侧缝线打结破坏了肌腱完整性有关。Matava等[19]则认为经肌腱修补术中缝线需要穿过冈上肌腱内侧部分，导致过度紧缩的冈上肌腱滑囊侧和残余纤维非生理性张力增高。我们观点与Matava等[19]一致，分析由于缝线需要穿过冈上肌腱滑囊侧的内侧部分（腱腹交界处0.5 cm以远）才能够达到牢固固定，势必造成冈上肌腱滑囊层肌腱紧缩，从而导致术后早期关节活动受限。

综上述，关节镜下“小开窗”经肌腱修补术治疗PASTA损伤中期疗效满意。但是本研究仅为回顾性病例研究，样本量有限，且均为同一位外科医生团队完成手术和收集资料，结果可能存在偏倚；同时缺少与传统术式的对照比较。因此，本研究结论有待多中心、大样本的临床对照研究进一步明确。

第一作者

黄沛冠，南华大学附属第二医院骨科副主任医师。学术任职：湖南省老年医学学会运动医学会分会第一届委员、湖南省康复医学会运动医学专业委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业化救治培训基地第二届委员、衡阳市运动医学专业委员会委员、衡阳市骨伤科专业委员会青委。在骨科专业网站“唯医骨科”发表肩关节微创手术教学视频79例。

参考文献：略

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。