III期小肠腺癌也要关注MMR/MSI检测，指导预后分层

小肠腺癌（SBA）较为罕见，具有侵袭性行为。尚未有研究专门评估了在III期SBA中错配修复状态的预后作用。本研究旨在探索在西方III期SBA患者中，错配修复缺陷是否与癌症特异性生存率有关。本多中心国际队列回顾性研究纳入了70例接受手术切除的III期SBA患者，分析了错配修复缺陷的发生率（通过错配修复蛋白免疫组化（MMR-IHC）和微卫星不稳定性聚合酶链反应（MSI-PCR）测定）及其与癌症特异性生存率和其他临床病理因素的相关性。研究发现，16例（23%）患者存在错配修复缺陷，其MMR-IHC和MSI-PCR结果均一致。单变量分析（风险比：0.28，95%置信区间：0.08–0.91，p：0.035），以及校正了患者年龄或性别、肿瘤部位、pT4分期、肿瘤出芽和神经周围浸润的双变量模型均显示，错配修复缺陷与预后较好相关。本研究强调了检测错配修复状态对于改善III期SBA预后分层的重要性。

研究背景

小肠腺癌（SBA）较为罕见，约占所有胃肠道肿瘤的3%，占所有小肠肿瘤的30%-40%，在美国和欧洲，其年龄标准化发病率在过去几十年中有所上升。由于就诊时症状非特异性，以及影像学检查较难发现，确诊时大多处于III期（24-29%）或IV期（33-36%），尤其是在西方国家。

研究表明，美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期，特别是淋巴结受累，是SBA患者的预后因素。与II期（pT3-4，pN0，M0）SBA患者（5年癌症特异性生存率（CSS）：55%）和III期结直肠癌（CRC）（5年CSS：63%）相比，III期（pT1-4，pN1-2，M0）SBA患者预后较差，5年CSS为40%。

NCCN指南推荐III期SBA患者术后进行辅助化疗。然而，没有随机研究评估该方案的益处。法国消化道癌症专家联合会（TCND）未对III期SBA患者的术后管理提供建议。需要更好地了解这类发病率上升，具有侵袭性行为，手术以外治疗选择有限的癌症。一项国际随机III期试验（NCT02502370）正在评估I-III期SBA（BALLAD）辅助化疗获益。

目前，有研究描述了几个与分期无关的SBA预后因素，包括患者诊断年龄、种族、病因/易感因素、肿瘤位置、组织学分级和亚型、神经周围浸润、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）密度、肿瘤出芽（Tb）、切缘状态、阳性淋巴结比率（LNR）、阳性淋巴结对数比（LODDS）和组织学评估淋巴结总数。

研究表明，错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）状态：

（i）与SBA早期疾病阶段和较低的复发率有关；

（ii）是II期SBA预后因素；

（iii）是转移性（IV期）或不可切除SBA帕博利珠单抗疗效预测因素。

几项SBA相关研究显示，dMMR/MSI-H对III期SBA患者的总生存期和/或无复发生存期有有利影响。然而，这些研究存在局限性，分析了单中心或两个中心队列，或完全基于亚洲（韩国）人群，其分子特征与高加索人存在差异，且未分析III期SBA患者MMR状态对CSS的影响。本研究旨在探索在多中心西方队列中，接受手术切除的III期SBA患者dMMR与CSS的相关性，以及dMMR与临床病理和其他预后因素的相关性，以改善其预后分层，指导临床管理。

研究结果

本回顾性研究纳入了70例接受手术切除的III期原发性非壶腹SBA。诊断为SBA时的中位年龄为64岁（25th-75th: 54–73），男性患者居多（64%）。SBA多位于回肠（44%），较少见于空肠（36%）或非壶腹十二指肠（20%）。20例（29%）SBA与克罗恩病有关，12例（16%）与乳糜泻有关，6例（9%）确诊林奇综合征，32例（46%）为散发性患者（表1）。绝大多数患者（94%）接受了辅助化疗，基于奥沙利铂的双药化疗是最常用的辅助治疗方案。没有患者接受新辅助治疗或免疫治疗。

表1. 70例III期小肠腺癌的临床病理和预后特征

33例SBA（47%）被归为pT4期。至于淋巴结分期，39例和29例SBA分别被归为pN1和pN2，2例III期SBA标本只有转移性簇状聚集淋巴结，因此无法可靠地确定转移淋巴结数目。21例（32%）LNR>0.4，36例（55%）LODDS>-1.1。67%的患者获得淋巴结总数>8。根据III期结直肠癌研究结果，大多数患者（44例SBA，63%）表现出至少一种高风险特征（pT4或pN2），被归为高风险类别。

在组织学上，50%被归为良好至中度分化（低级别），50%为低分化（高级别）。在组织学亚型方面，40例（57%）被归为SBA-NOS（腺样），8例（12%）为低黏附性癌（PCC），5例（7%）为髓样SBA，17例（24%）为混合性低黏附性腺癌（混合性PCG-SBA）。在45例（64%）SBA中观察到主要黏附性成分，在25例（36%）SBA中观察到非黏附性成分。高Tb和神经周围浸润分别见于39例（66%）和25例（36%）患者。所有患者均存在淋巴血管浸润，至少局灶性。16例（23%）SBA免疫组化和PCR-MSI均评估为dMMR，而54例（77%）为pMMR。没有患者免疫组化和PCR结果不一致。在16例dMMR SBA中，3例MSH2和MSH6表达同时缺失，为林奇综合征患者。其余13例dMMR患者MLH1和PMS2表达同时缺失，其中3例不存在MLH1启动子高甲基化，与林奇综合征相关，而剩余10例（4例克罗恩病相关SBA，4例乳糜泻相关SBA和2例散发性SBA）携带MLH1启动子高甲基化。

中位随访时间为45.5个月。如表1和图1所示，在单变量分析中，dMMR为预后较好的重要预测因子（HR：0.28，95% CI：0.08–0–91，p：0.035）。在其他临床病理特征中，男性、pT4分期、高Tb和神经周围浸润与较差的CSS显著相关。肿瘤部位也与CSS相关，与回肠SBA相比，空肠SBA预后更好。此外，与PCC和混合性PCG-SBA相比，SBA-NOS和髓样SBA预后更好（图2）。在髓样SBA中未观察到肿瘤相关死亡，因此未纳入Cox回归分析。log-rank检验显示，髓样SBA的CSS显著优于PCC（p = 0.009）。尽管与克罗恩病相关SBA相比，乳糜泻和林奇综合征相关SBA结局更好，但应用Bonferroni校正，差异无统计学意义（图2）。诊断年龄、风险类别和组织学分级与CSS没有显著相关性。此外，用于评估淋巴结状态的参数似乎都没有显著的预后价值。在包括患者年龄、性别、肿瘤部位、pT分期、Tb和神经侵袭在内的双变量模型中，dMMR是预后较好的重要预测因子（表2）。在校正了组织学类型的双变量模型中，dMMR不是独立预后因素，亚组分析显示，dMMR仅在黏附性（髓样或腺样）SBA中与更好的预后相关（log-rank检验：p = 0.046），而在非黏附性SBA中，差异不显著（log-rank检验：p = 0.499）。

图1. CSS Kaplan-Meier 曲线，按（A）MMR状态 、（B）患者性别 、（C）肿瘤部位和（D）病因分层

图2. CSS Kaplan-Meier 曲线，按（A）pT4分期 、（B）组织学亚型、（C）肿瘤出芽（pTB）和（D）神经周围浸润（PNI）分层

表2. 70例III期小肠腺癌CSS双变量Cox模型

在III期SBA中，MMR状态与易感因素（p<0.001）和组织学亚型（p=0.008）显著相关（表3）。正如预期的那样，与林奇综合征相关SBA（100%，p = 0.001 vs 克罗恩病，p<0.001 vs 散发性）或乳糜泻相关SBA（33%）相比，dMMR在克罗恩病相关SBA（6%）和散发性SBA（20%）中较少见。此外，与PCC（12.5%）或混合性PCG-SBA（6%）相比，髓样SBA（80%）的dMMR发生率更高，而腺样SBA（25%）的dMMR发生率中等。dMMR与诊断年龄、性别、肿瘤部位、pT4分期、pN分期、LNR、LODDS、淋巴结数目、风险类别、组织学分级、Tb和神经周围浸润没有显著相关性。dMMR和pMMR患者的中位阳性淋巴结数目均为2。

表3. 70例III期小肠腺癌的临床病理特征，按错配修复状态和风险类别分类

比较低风险和高风险III期SBA，发现其pT4和pN2分期、LNR、LODDS和神经周围浸润存在显著差异（表3）。此外，结合MMR状态和风险类别将患者细分为3组（即dMMR/MSI、pMMR/MSS低风险和pMMR/MSS高风险），观察到显著的预后分层（图3），尽管事后比较显示只有pMMR/MSS高风险与dMMR/MSI患者的CSS存在显著差异（HR：4.26，1.27–14.24；p = 0.019）。

图3. CSS Kaplan-Meier 曲线，结合MMR状态和风险类别分层

讨 论 

本研究分析了在接受手术切除的III期原发性非壶腹SBA大型国际多中心队列中，dMMR的发生率和预后价值。本研究发现，dMMR SBA的CSS优于pMMR SBA。此外，在校正了诊断年龄和性别、肿瘤部位、pT4分期、Tb和神经周围浸润的双变量模型中，MMR状态是独立预后因素。

本研究中， III期SBA dMMR的发生率（23%）与Jun等人（28%）报告的相似，但低于Overman等人（43%）、Latham等人（41%）和Aparicio等人（36.5%）报告的发生率。这种差异可能与不同的研究人群有关，包括不同的种族和病因、样本量以及dMMR检测方法，只有Overman等人的研究中通过MSI-PCR验证了dMMR，Latham等人研究中使用了MSIsensor（NGS）和/或MMR-IHC，Aparicio等人研究中仅使用了IHC。在本研究中，dMMR定义为至少一种MMR蛋白免疫组化表达缺失，具有适当的内部阳性对照，和/或PCR检测显示MSI-H，这是最近CAP指南推荐的拟进行免疫检查点抑制剂治疗患者的MMR和MSI检测方法，我们发现这两种方法（IHC和MSI-PCR）的检测结果完全一致。

有趣的是，本研究中III期SBA的dMMR发生率低于我们最近另一项研究中II期SBA的发生率（42%），这与Aparicio等人的发现一致，表明了dMMR与SBA早期分期的相关性。然而，这一发现仍存在争议，有研究显示，III期SBA中dMMR的比例与II期SBA中相似甚至更高，需要进一步探索。值得注意的是，dMMR在SBA中的发生率约为在III期CRC中的2倍。关于dMMR相关因素，我们发现37.5%的dMMR III期SBA与林奇综合征相关，这一比例与Latham等人报告的在所有分期SBA中的比例非常相似，进一步支持MMR检测对于III期SBA的临床意义。

本研究发现了dMMR/MSI-H状态在III期SBA中的预后作用，无论患者年龄、性别、肿瘤部位、pT4分期、Tb和神经周围浸润情况如何。这与之前Colina等人的研究结果一致，在该研究中，单变量分析显示，III期dMMR SBA患者的总生存期和无复发生存期优于III期pMMR SBA。此外，Gonzalez等人发现，在包含III期的多变量分析中，dMMR是无病生存期较优的预测指标，尽管与CSS没有显著相关性。另一项研究显示，dMMR/MSI-H与较优的总生存期或CSS相关，无论SBA分期和其他预后因素如何。不过，据我们所知，本研究首次专门主要探索了在III期SBA中，dMMR是否具有预后价值，可以预测CSS。

此外，本研究数据表明，在III期SBA中，回肠肿瘤位置、pT4分期、高Tb、神经周围浸润和非黏附性组织学是不良预后因素，与其他文献数据一致。值得注意的是，III期SBA中dMMR的预后相关性似乎取决于肿瘤组织学黏附性，因为在非黏附性癌（PCC和混合性 PCG-SBA）中差异没有统计学意义。我们还发现，男性性别与更差的CSS相关，无论MMR状态如何，这与其他研究的结果不一致。关于易感因素的预后价值，既往研究显示，乳糜泻相关性SBA的预后优于散发性或克罗恩病相关SBA，无论肿瘤分期如何，以及林奇综合征相关SBA的预后往往优于散发性或克罗恩病相关SBA。与克罗恩病相关或没有易感因素的患者相比，林奇综合征相关和乳糜泻相关SBA患者（dMMR发生率均较高）的结局较优，但差异没有统计学意义，可能是由于每个类别的患者数量有限。与先前文献一致，在本研究SBA队列中，pN2分期、高LNR、高LODDS和高风险类别均与结局趋于较差有关，然而，差异没有统计学意义，可能是由于患者数量相对较少。此外，高风险类别SBA与其他不良病理参数（如神经周围浸润）有关。

既往研究显示，基于肿瘤分化（形成腺样结构的肿瘤比例）的组织学分级与SBA患者的生存相关，无论肿瘤分期如何，而本研究未发现肿瘤分级与CSS存在显著相关性，原因之一可能是本研究队列中髓样SDA相对较多（5例），尽管其形态上分化较差，但与胃肠道肿瘤（尤其是结直肠癌）预后较好有关。本研究队列中III期髓样SBA患者未发生与肿瘤相关的死亡，髓样SBA的预后显著优于PCC。值得注意的是，本研究发现，在III期SBA中，髓样组织学与dMMR显著相关，既往小肠癌以及结直肠癌和壶腹癌相关研究也描述了这一点。

本研究的优势包括通过MSI-PCR验证了MMR状态，结果完全一致，以及表明了dMMR/MSI状态与更好的CSS相关，而不是像其他研究那样仅分析了与总生存期的相关性。

本研究存在几个局限。首先，具有回顾性研究固有的局限性。不过，涉及的国际中心具有该领域转诊经验，集中进行了组织学和MMR状态审查，数据质量有保证。此外，由于疾病和事件的罕见性，无法应用多变量模型，不会导致过度拟合。尽管如此，进行双变量分析时，考虑多个潜在的混杂因素，一致证实了dMMR的预后相关性，HR范围为0.25至0.34。无法探索SBA中MMR状态是否会影响辅助治疗疗效。比较dMMR/MSI III期SBA与pMMR/MSS III期SBA对辅助治疗的反应将是有趣的，当前的NCCN指南以及最近的一项荟萃分析指出，III期SBA患者应接受辅助治疗，可以改善总生存期。目前，III期SBA患者的管理策略未基于MMR状态分层（与II期SBA和CRC中MMR状态影响辅助治疗决策不同），未来需要对这方面进行进一步研究。另外，在最初诊断为SBA时，需要可靠、标准化的MMR/MSI检测方法来评估MMR状态。考虑到结直肠癌免疫检查点抑制剂新辅助治疗突破性试验，推测SBA大致也是如此，尽管情况非常不同，SBA通常是偶然发现的，在获取组织用于诊断（可以进行MMR评估）的难易程度与位置有关。

总之，本研究强调了III期SBA检测MMR状态的预后意义，特别是对于常规（腺样）或髓样组织学患者，研究表明dMMR与较好的CSS相关，和在II期SBA中类似。此外，MMR检测有助于识别林奇综合征相关病例（约占dMMR III期SBA的三分之一），及筛选免疫检查点抑制剂治疗潜在获益患者。

参考文献：

Vanoli A, Guerini C, Arpa G, Klersy C, Grillo F, Casadei Gardini A, De Hertogh G, Ferrante M, Moens A, Furlan D, Sessa F, Quaquarini E, Lenti MV, Neri G, Macciomei MC, Fassan M, Cascinu S, Paulli M, Graham RP, Di Sabatino A. Mismatch repair deficiency as prognostic factor for stage III small bowel adenocarcinoma: A multicentric international study. Dig Liver Dis. 2023 May 24:S1590-8658(23)00613-8. doi: 10.1016/j.dld.2023.05.005. Epub ahead of print. PMID: 37236851.

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