讨论｜一例慢阻肺患者抗菌药物选择是否正确

今天讨论一个病例的抗菌药物

信息：男性，82岁，2023年6月13日入院

主诉：反复咳嗽咳痰2月余，加重半月

现病史：患者2月余前无明显诱因出现反复咳嗽，咳白色粘液痰，伴乏力，无发热，无胸闷、气促，未予特殊处理。半月前患者自觉咳痰较前加重，痰量增多，性质同前，平躺时咳痰明显，伴流涕，伴活动后气促，爬2楼后即感气促、乏力，休息后可缓解；7天前至当地社康就诊，予“消炎、祛痰止咳（具体不详）”治疗后自觉咳痰症状较前稍好转，现为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。自起病以来，患者睡眠较差，精神、食欲可，便秘，小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：“支气管扩张”病史数十年；“高血压”病史2年，最高血压170/80mHg，平素规律服用硝苯地平控释片”，自诉血压控制可，1年前我院诊断“慢性阻塞性肺疾病，鼻窦炎”，否认、冠心病史糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，6年前行“前列腺增生手术”，否认、外伤史、输血史，预防接种史不详，否认过敏史。

用药方案：暂予莫西沙星覆盖社区获得性肺炎常见菌群抗感染，辅以氨溴索化痰及雾化舒张支气管等治疗。

关键词：

“支气管扩张”病史数十年；鼻窦炎；莫西沙星

大家认为选择莫西沙星合理吗

我认为莫西沙星选择的并不合适，理由是没有覆盖到铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）。PA是难治性下呼吸道感染最常见的致病菌之一，是临床常见的革兰氏阴性杆菌。

根据《中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）》，PA急性下呼吸道感染高危因素：

① 既往有下呼吸道PA分离史；

② 结构性肺疾病，如支扩、CF、弥漫性泛细支气管炎、慢阻肺尤其是FEV1占预计值%<30%；

③ 基础疾病或免疫缺陷，如恶性肿瘤、营养不良、外周血中性粒细胞<1.0×109/L、应用糖皮质激素（泼尼松>10 mg/d）或其他免疫抑制药物超过1周；

④ 90d内全身抗菌药物使用史；

⑤ 接受有创检查、治疗或手术；

⑥ 在PA流行区获得的感染、接触被PA污染的气溶胶或水。

莫西沙星为第四代氟喹诺酮类抗菌药物，抗菌谱广，对革兰阳/阴性菌、厌氧菌、结核分支杆菌、衣/支原体作用强，但对PA菌抗菌活性差。对于高度怀疑「铜绿假单胞菌感染」或者已经「培养出铜绿假单胞菌感染」的下呼吸道感染，不应选择莫西沙星。

查询病人住院史 

患者在6月15日已经留取痰液送检痰培养有铜绿假单胞菌，做了药敏测试，环丙沙星I，左氧氟沙星S。

待痰培养结果出来就能揭晓啦！

等待ing～～

感悟｜诗与盛夏

SUMMER OF 2023

something

外面瓢泼大雨，一位急症病人在屋檐下等车。我不是一个玻璃心脆弱的人，但是今天看到的一幕让我回忆起今年5月份发生的事情，同样是瓢泼大雨～但是我不愿意看到同样的结局，希望大雨时救护转运车也能够安全&快速到达。

something

每次去查房，大多数时候碰上的都是病人在做雾化。带教医生会问诊病人和对着一帮规培医生噼里啪啦的讲解～～此时我会默默的把病人的雾化器关闭。一个雾化时声音太大，讲话时需要提高音量打扰到隔壁床；二来病人回答医生的问题过程中雾化器一直工作，造成药物浪费。一个进修药师谈不上救死扶伤，默默做些自己可以做的，也算行善积德。

End

文｜罗哲丽

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